Comment fonctionne le système du tiers payant en Suisse ?
En Suisse, il existe deux systèmes de remboursement d'assurance maladie : le tiers garant, ou le tiers payant. Nous nous intéressons dans cet article au tiers payant. Comment fonctionne-t-il ? Auprès de quelle caisse d'assurance maladie choisir ce système de remboursement ? En quoi le tiers payant diffère-t-il du tiers garant ? S'agit-il du système le plus rentable ?
Toutes les réponses à vos questions, et bien plus, dans cet article.
Tiers payant : à retenir
- Le tiers payant est un système de remboursement d'assurance maladie.
- Vous ne payez pas votre prestation médicale au professionnel de santé.
- Le professionnel envoie la facture directement à votre Caisse.
- Celle-ci rembourse le professionnel et vous facture le reste à charge éventuel.
- Le tiers payant s'oppose au système du tiers garant.
Qu'est-ce que le tiers payant en Suisse ?
Le tiers payant est un système de remboursement prévu par défaut dans la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Avec ce système, le professionnel de santé envoie directement la facture du patient à son assurance maladie. La caisse-maladie vérifie la facture et la rembourse. La caisse-maladie paie donc directement le professionnel de santé.
En tant qu'assuré, vous recevrez a minima un copie de la facture et devrez régler vous-même tout ou partie du montant, en fonction de la prise en charge de votre caisse d'assurance maladie. Même si l’assurance prend en charge la facture, vous devrez aussi toujours assumer le coût de la franchise d'assurance maladie - si celle-ci n'est pas atteinte - et de la quote-part.
Le système du tiers payant est essentiellement utilisé par :
- les hôpitaux
- les établissements médico-sociaux,
- le domaine des soins ambulatoires ,
- les médecins de famille.
Voici les principaux avantages et inconvénients du tiers payant de l'assurance maladie LAMal :
- Accessible à tous les résidents suisses
- Les bénéficiaires n’ont pas besoin d’envoyer la facture du dispensaire de soins à la caisse maladie, ce qui évite une charge administrative.
- L’assuré bénéficie d’une méthode simple et transparente et n’a plus à avancer les frais et à s’inquiéter de percevoir ensuite son remboursement.
- Les dépassements d’honoraires doivent être réglés directement aux professionnels de la santé.
- La facture ne peut pas être vérifiée à l’avance par les patients. Si elle n’est pas exacte, l’opposition doit avoir lieu en accord avec l’assurance maladie, ce qui peut constituer une plus grande charge de travail.
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Comment fonctionne le système du tiers payant ?
Avec le tiers payant, vous n’aurez aucun frais à avancer sur la part des soins remboursés par l’assurance maladie. Les frais d’une intervention médicale pour un patient se composent de trois parties :
- La franchise : montant libre à partir de 300 à 2'500 CHF au choix.
- La quote-part, partie à la charge du patient : elle s'élève à 10 % de la prestation (exigible une fois que la franchise a été épuisée).
- La part remboursée par l’assurance maladie.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devrez présenter votre carte de tiers payant. En effet, en présentant cette carte au prestataire, la mutuelle règle directement les coûts, et vous n'avez plus qu’à payer votre part éventuelle (franchise et quote-part). Cela simplifie le processus et réduit les démarches administratives. Ce système est particulièrement avantageux pour les frais réguliers ou élevés.
Exemple
Si vous consultez votre médecin avec le système du tiers payant, vous n'aurez pas à avancer les soins ni à envoyer la facture à votre assurance maladie. C'est le fournisseur de soin, donc le médecin, qui le fera directement. L'assurance maladie, à son tour vous factura la franchise, si celle-ci n'a pas été atteinte et la quote part de 10 % si la franchise été atteinte.
L'assurance maladie commence à prendre en charge la prestation médicale si la franchise a été dépassée. Avec une franchise à 300 francs, le remboursement de l'assurance maladie intervient plus vite qu'avec une franchise à 2 000 francs.
Tiers payant VS tiers garant : que choisir ?
En Suisse, vous pouvez aussi opter pour le système de remboursement du tiers garant, avec lequel vous payez d'abord la facture médicales pour en demander ensuite le remboursement auprès de votre Caisse.
À retenir
À noter que, légalement, c’est le système du tiers garant qui s’applique. Mais dans le cas où les assureurs et les fournisseurs de prestations se mettent d’accord, le tiers payant peut s’appliquer.
Chaque modèle présente ses avantages et inconvénients, ainsi, pour vous aider à faire un choix entre tiers payant ou tiers garant, voici leurs principales caractéristiques :
| Critère | Tiers payant | Tiers garant |
|---|---|---|
| Définition | Le prestataire de soins est directement payé par l’assurance | Le patient paie d’abord le prestataire, puis se fait rembourser par l’assurance |
| Implication pour le patient | Pas d’avance de frais (le patient paie uniquement la franchise et la quote-part) | Obligation d’avancer l’intégralité des frais médicaux |
| Usage courant | Utilisé surtout pour les médicaments en pharmacie, les hôpitaux, et certains traitements ambulatoires | Utilisé pour la majorité des consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes |
| Avantage pour le patient |
|
|
| Inconvénient pour le patient | Moins de contrôle direct sur les frais |
|
| Franchise et quote-part | Payés directement par le patient au prestataire ou à l’assurance selon l’arrangement | Remboursés après soustraction de la franchise et de la quote-part |
Alors, que choisir entre tiers garant et tiers payant ?
- Si vous savez que vous aurez de nombreux frais médicaux, potentiellement onéreux, ainsi qu'un budget limité et une aversion pour l'administratif, mieux vaut opter pour le système du tiers payant.
- À l'inverse, si envoyer les factures ne vous dérange pas et que vous pouez avancer vos frais médicaux, vous pouvez envisager le tiers payant, qui vous permettra de bénéficier d'une assurance maladie de base moins chère.
Attention
Avant de choisir sa caisse maladie, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique lui convienne. Une fois le contrat conclu, il ne pourra pas s’opposer à ce que son dispensaire de soin adresse ses factures directement à son assureur car cela relèvera de son domaine de compétences.
Quelle est la liste des assurances maladies utilisant le tiers payant ?
De plus en plus de caisses utilisent le système du tiers payant, qui s’avère pratique pour les assurés au niveau administratif. Elles peuvent décider par convention de se soumettre au tiers payant. Avec ce système, l’assuré ne doit s’acquitter que de la franchise et de sa participation aux coûts.
Voici la liste complète des assurances maladies proposant le tiers payant en Suisse :
- Caisses maladies membres du Groupe Mutuel (sauf Supra)
- Assurance maladie Atupri
- Assurance maladie CSS
- Assurance maladie Assura
- Assurance maladie Sanitas
- Assurance maladie Allianz
- Assurance maladie Sanitas
- Assurance maladie AMB
- Assurance maladie Axa
- Assurance maladie Intras
- Assurance maladie Helsana
Attention
Certaine caisses maladie utilisant le tiers payant pour une prestation médicale, mais pas forcément pour d'autres.
Pour résumer, voici le système utilisé par différentes caisses maladie pour différentes dépenses médicales :
| Caisse | Médicament | Consultation chez le médecin | Hospitalisation |
|---|---|---|---|
| Assura | Tiers garant sauf facture de plus de 200 francs | Tiers payant | Tiers payant |
| Groupe mutuel Supra | Tiers garant | Tiers garant | Tiers garant |
| CSS |
|
|
|
| Swica |
|
|
|
| Helsana |
|
|
|
| Condordia |
|
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Quelles sont les prestations couvertes par le tiers payant ?
Voici le détail des prises en charge de différentes prestations médicales, selon le modèle tiers garant ou tiers payant :
- Facture d’hôpital : au niveau des traitements ambulatoires, c’est le tiers payant qui prédomine. L’assuré doit penser à vérifier le décompte que sa caisse d’assurance maladie. Il peut, s’il le souhaite , demander le détail de sa facture. Dans le cas où un séjour à l’hôpital n’a pas lieu en division commune mais en division privée ou semi-privée, il est recommandé de souscrire une assurance complémentaire hospitalisation.
- Facture de pharmacie : cela dépend des caisses. Les caisses utilisant le tiers garant sont Assura, Supra, Sanitas Compact One, et Intras. Toutes les autres utilisent le système du tiers payant. Il existe également certaines caisses qui utilisent les deux systèmes.
- Facture de médecin : aujourd’hui, toutes les caisses d’assurance maladie fonctionnent avec le tiers garant. Cependant, certains médecins demandent d’envoyer les factures eux-mêmes à l’assureur de leur patient. Cela permet de réduire les démarches administratives, mais ne donne pas la possibilité au patient de contrôler la facture du médecin avant son envoi à l’assureur.
- Facture de physiothérapie : la physiothérapie représente un ensemble de techniques utilisées par les rhumatologues ou les kinésithérapeutes dans le but d’améliorer la santé physique et de rétablir la motricité par des moyens physiques uniquement (sans médicaments). Il y a peu de physiothérapeutes indépendants qui sont en tiers payant. Ce sont ceux ayant signé un accord tarifaire avec SantéSuisse. Tous les autres, environ 90%, sont en tiers garant.
Voici un tableau récapitulatif des prestations couvertes en tiers payant ou tiers gagnant :
| Prestation | Tiers payant | Tiers garant |
|---|---|---|
| Pharmacie | ||
| Médecin (souvent en fonction du médecin choisi) | ||
| Hospitalisation | ||
| Physiothérapie |
Opticien et tiers garant
De nombreux opticiens en Suisse proposent le tiers payant :
- Visilab
- Fielmann
- Optic 2000
- McOptic
Le tiers payant est-il plus cher que le tiers garant ?
Le choix entre le tiers payant et le tiers garant n’a qu'un impact relativement faible sur vos primes d'assurance :
- Contrôle des factures : en tiers payant, les factures sont envoyées directement à l’assureur, ce qui peut réduire la transparence pour le patient, qui ne peut pas vérifier le montant de sa facture. En cas d'erreur, c'est à l'assuré de rectifier le tir.
- Gestion administrative : les assureurs peuvent avoir des coûts administratifs plus élevés avec le tiers payant car ils gèrent directement le paiement des prestataires.
- Franchise et quote-part : dans les deux systèmes, l’assuré doit payer la franchise annuelle et la quote-part, cela n’affecte donc pas le coût global de votre assurance maladie.
À retenir
En résumé, il se peut que le système de remboursement tiers payant soit légèrement plus élevé. Vous gagnez toutefois en praticité car vous n'avez pas à gérer le paiement direct de vos factures et leur envoi à votre Caisse.
