Tiers payant de l’assurance maladie : définition, fonctionnement, prestations
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En Suisse, les frais médicaux se composent d'une quote part, d'une franchise et d'une partie remboursée par l'assurance maladie. La question est de savoir, quand est-ce remboursé ? Si l'assurance maladie avance les frais : il s'agit du tiers payant.
Dans cet article, on répond à toutes les questions sur les assurances tiers payant : quelle est la différence entre tiers payant et tiers garant, la définition du tiers payant, quelles assurances maladies utilisent le tiers garant et le tiers payant, quels sont les avantages et inconvénients du tiers payant, et quel système est le plus rentable.
Tiers payant définition : qu’est-ce que ça signifie ?
Le tiers garant de l’assurance maladie est un mécanisme permettant de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l’assurance maladie lors d’une consultation médicale. La caisse d’assurance maladie verse elle-même le prix de la consultation aux professionnels de santé.
Au contraire, le tiers payant est l'inverse du tiers garant. Ce système est prévu par défaut dans la loi sur l’assurance maladie (LAMal). L’assuré paie lui-même ses factures et adresse ensuite une facture à sa caisse maladie. Une fois la facture reçue, la caisse déduit la franchise et la quote-part, et elle rembourse le montant restant.
Vérifiez bien que votre caisse maladie utilise le système du tiers payant en utilisant notre comparateur d'assurance maladie :
Quel est le prix de l'assurance maladie en Suisse ?
Comment fonctionne le système du tiers payant ?
Le tiers payant, appelé aussi bedeutung, pour une assurance maladie signifie que vous n’aurez aucun frais à avancer sur la part des soins remboursés par l’assurance maladie. Lorsque vous vous rendez chez le médecin, vous n’aurez pas besoin d’avancer les frais ce qui représente un confort agréable.
Les frais d’une intervention médicale pour un patient se composent de trois parties :
- la franchise (montant libre à partir de 300 francs jusqu’à 2 500 francs)
- la partie à la charge du patient, qu'on appelle la quote part, elle s'élève à 10 % de la prestation (exigible une fois que la franchise a été épuisée)
- la part remboursée par l’assurance maladie.
Par exemple, si vous vous rendez chez votre médecin pour une consultation, avec le système du tiers payant, vous n'aurez pas à avancer les soins ni à envoyer la facture à votre assurance maladie, c'est le fournisseur de soin, donc le médecin, qui le fera directement. L'assurance maladie, à son tour vous factura la franchise, si celle-ci n'a pas été atteinte et la quote part de 10% si la franchise été atteinte.
Bon à savoir
L'assurance maladie commence à prendre en charge la prestation médicale si la franchise a été dépassée. Avec une franchise à 300 francs, le remboursement de l'assurance maladie intervient plus vite qu'avec une franchise à 2 000 francs.
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Tiers payant assurance en Suisse : Quel fournisseur de soin l'utilise ?
Le tiers payant après le tiers garant est une méthode assez fréquente d’établissement de facture dans les domaines d’assurances maladie et de santé en Suisse.
Le système du tiers payant est essentiellement utilisé par :
- les hôpitaux
- les établissements médico-sociaux,
- le domaine des soins ambulatoires
- par les médecins de famille.
Qui a droit à l’assurance tiers payant ?
Tous les résidents suisses peuvent avoir droit à l’assurance tiers payant. Néanmoins, l’assuré devra payer une franchise ainsi qu’une quote-part. L’assuré ne devra pas régler la quote part et la franchise, c’est l’assureur qui refactura directement l’assuré.
Voici les prestations qui peuvent fonctionner avec le système du tiers payant :
- l'achat de médicament en pharmacie peut être soit en tiers payant soit en tiers garant
- l'hospitalisation est majoritairement en tiers payant, tout comme les soins ambulatoires
- la consultation médicale est soit en tiers payant soit en tiers garant.
Tiers payant, tiers garant : quelle différence ?
Les caisses d’assurances maladies suisses utilisent deux systèmes différents : le tiers payant et le tiers garant. Légalement, c’est le système du tiers garant qui s’applique. Mais dans le cas où les assureurs et les fournisseurs de prestations se mettent d’accord, le tiers payant peut s’appliquer.
Avant de choisir sa caisse, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique lui convienne. Une fois le contrat conclu, il ne pourra pas s’opposer à ce que son dispensaire de soin adresse ses factures directement à son assureur car cela relèvera de son domaine de compétences.
Voici les différences majeures de fonctionnement du tiers garant et du tiers payant :
Tiers payant
- l’assuré paye lui même la facture
- la caisse déduit la franchise et la quote part
- remboursement par la caisse maladie du reste
Tiers garant
- la caisse maladie reçoit la facture
- la caisse maladie envoie la facture restante à l’assuré
- l’assuré paye la franchise et la quote part
Comment choisir entre tiers garant et tiers payant ?
Le tiers payant et le tiers garant ont tout deux des avantages et inconvénients. Si vous savez que vous aurez de nombreux frais médicaux, mieux vaut opter pour le système du tiers payant pour éviter de devoir avancer de nombreux frais.
Les caisses maladie annoncent si elles utilisent le tiers payant ou le tiers garant optez pour une caisse maladie qui fonctionne selon le système que vous préférez.
Avant de choisir sa caisse maladie, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique lui convienne. Une fois le contrat conclu, il ne pourra pas s’opposer à ce que son dispensaire de soin adresse ses factures directement à son assureur car cela relèvera de son domaine de compétences.
Quelles sont les prestations couvertes en tiers payant de l'assurance maladie ?
Voici en détail l’utilisation du système du tiers payant ou du tiers garant pour différentes prestations médicales :
- Facture d’hôpital
Au niveau des traitements ambulatoires, c’est le tiers payant qui prédomine. L’assuré doit penser à vérifier le décompte que sa caisse d’assurance maladie. Il peut, s’il le souhaite , demander le détail de sa facture.
Dans le cas où un séjour à l’hôpital n’a pas lieu en division commune mais en division privée ou semi-privée, il est recommandé de souscrire une assurance complémentaire hospitalisation.
- Facture de pharmacie
Cela dépend des caisses. Les caisses utilisant le tiers garant sont Assura, Supra, Sanitas Compact One, et Intras. Toutes les autres utilisent le système du tiers payant. Il existe également certaines caisses qui utilisent les deux systèmes.
- Facture de médecin
Aujourd’hui, toutes les caisses d’assurance maladie fonctionnent avec le tiers garant. Cependant, certains médecins demandent d’envoyer les factures eux-mêmes à l’assureur de leur patient. Cela permet de réduire les démarches administratives, mais ne donne pas la possibilité au patient de contrôler la facture du médecin avant son envoi à l’assureur.
- Facture de physiothérapie
La physiothérapie représente un ensemble de techniques utilisées par les rhumatologues ou les kinésithérapeutes dans le but d’améliorer la santé physique et de rétablir la motricité par des moyens physiques uniquement (sans médicaments).
Il y a peu de physiothérapeutes indépendants qui sont en tiers payant. Ce sont ceux ayant signé un accord tarifaire avec SantéSuisse. Tous les autres, environ 90%, sont en tiers garant.
Voici un tableau récapitulatif des prestations couvertes en tiers payant ou tiers gagnant :
| Prestation | Tiers payant | Tiers garant |
|---|---|---|
| Pharmacie | ||
| Médecin (souvent en fonction du médecin choisi) | ||
| Hospitalisation | ||
| Physiothérapie |
Quelles sont les assurances maladies utilisant le tiers payant ?
De plus en plus de caisses utilisent le système du tiers payant, qui s’avère pratique pour les assurés au niveau administratif. Elles peuvent décider par convention de se soumettre au tiers payant. Avec ce système, l’assuré ne doit s’acquitter que de la franchise et de sa participation aux coûts.
Voici la liste complète des assurances maladies proposant le tiers payant en Suisse :
- Caisses maladies membres du Groupe Mutuel (sauf Supra)
- Atupri
- CSS
- Assura
- Sanitas
- Allianz
- Sanitas
- AMB Assurance
- Axa
- Krakenkasse
- Intras tiers payant
- Helsana etc
Attention, certaine caisse maladie utilisant le tiers payant pour une prestation médicale peut ne pas l’utiliser pour une autre prestation.
Nous allons prendre l’exemple de deux caisses maladies et de leur méthode de fonctionnement :
Assura tiers payant
L’assurance maladie Assura prévoit deux systèmes de remboursement différents : tiers garant Assura et tiers payant Assura.
Le principe du tiers payant Assura est simple : la facture est directement envoyée à l’assureur par le dispensaire de soins, qui reçoit un remboursement de la part de l’assureur. Si la franchise et le quote-part de l’assuré ne sont pas atteints, l’assureur doit refacturer à l’assuré ces participations.
Avant de demander un remboursement, l’assuré doit atteindre la valeur de sa franchise, qui est de 300 francs minimum.
Attention, depuis le 1er janvier 2018, les clients d’Assura qui ont recours à des médicaments coûteux ne doivent plus avancer les montants supérieurs ou égaux à 200 francs.
Le système du tiers payant Assura est applicable à leurs factures si le pharmacien applique la convention qui lie l’assureur maladie et pharmaSuisse (société suisse des pharmaciens).
CSS tiers payant
Pour les factures médicales, CSS propose le tiers payant et le tiers garant.
L’assurance maladie CSS tiers payant fonctionne comme suit : la caisse CSS paie la facture et envoie ensuite un décompte de prestations, ce qui vous permet de voir le montant de votre participation aux coûts.
Quelles caisses maladies utilisent le tiers garant ?
Le tiers garant est le contraire du tiers payant. Avec le tiers garant, vous devrez payer votre consultation chez le médecin ou les médicaments qui vous sont prescrits, et vous pourrez ensuite envoyer la facture à votre caisse d’assurance tiers garant pour qu’elle procède à son remboursement.
Les caisses maladies suivantes proposent le système du tiers garant : Supra, Sanagate, Assura, Sanitas Compact One, CSS, et Intras. Certaines caisses proposent tiers payant et tiers garant, ou proposent le tiers payant pour une prestation et le tiers garant pour une autre prestation médicale.
Pour le remboursement des médicaments, Assura a choisi le système du tiers garant. Comme le montant des factures de médicaments est très souvent inférieur à la franchise, envoyer la facture à l’assureur génère des frais administratifs inutiles.
La caisse-maladie du Groupe Mutuel Supra fonctionne selon le principe du tiers garant.
| Caissse | Médicament | Consultation chez le médecin | Hospitalisation |
|---|---|---|---|
| Assura | Tiers garant sauf facture de plus de 200 francs | Tiers payant | Tiers payant |
| Groupe mutuel Supra | Tiers garant | Tiers garant | Tiers garant |
| CSS |
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|
|
| Swica |
|
|
|
| Helsana |
|
|
|
| Condordia |
|
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|
Quels sont les avantages et inconvénients du tiers payant
La méthode du tiers payant en Suisse a plusieurs avantages :
- Les bénéficiaires n’ont pas besoin d’envoyer la facture du dispensaire de soins à la caisse maladie, ce qui évite une charge administrative.
- L’assuré bénéficie d’une méthode simple et transparente et n’a plus à avancer les frais et à s’inquiéter de percevoir ensuite son remboursement
Il y a cependant quelques inconvénients au tiers payant :
- Les dépassements d’honoraires doivent toujours être réglés directement aux professionnels de la santé.
- La facture ne peut pas être vérifiée à l’avance par les patients. Si elle n’est pas exacte, l’opposition doit avoir lieu en accord avec l’assurance maladie, ce qui peut constituer une plus grande charge de travail.
Le tiers payant est-il plus cher que le tiers garant ?
Le tiers garant est plus contraignant que le tiers payant pour l’assuré, mais il possède un avantage majeur : son faible coût. Lorsque vous souscrivez à une offre d’assurance maladie en tiers garant, vous bénéficiez d’une réduction sur votre prime d’assurance. Le tiers garant devient cependant de moins en moins avantageux à cause de son délai de remboursement.
Le système le plus avantageux dépend de votre situation. Si vous avez des problèmes de santé nécessitant des médicaments et traitements coûteux ou que vous êtes dans une situation financière modeste, avancer des frais médicaux peut s’avérer difficile.
De nos jours, de plus en plus de caisses maladies proposent des offres tiers payant au même prix que des offres tiers garants.
Surtout, renseignez-vous bien sur le système utilisé d’une assurance avant de la choisir. Il existe de nombreux comparateurs pour vous aider. Et si vous souhaitez tout simplement changer d’assurance maladie, lisez votre guide dédié.
Bon à savoir
Pour résilier votre assurance maladie, utilisez notre modèle de lettre de résiliation d'assurance maladie.
