Comment fonctionne le tiers payant d'assurance maladie en Suisse ?
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En Suisse, il existe deux systèmes de remboursement d'assurance maladie : le tiers garant, ou le tiers payant. Nous nous intéressons dans cet article au tiers payant. Comment fonctionne-t-il ? Auprès de quelle caisse d'assurance maladie choisir ce système de remboursement ? En quoi le tiers payant diffère-t-il du tiers garant ? S'agit-il du système le plus rentable ?
Toutes les réponses à vos questions, et bien plus, dans cet article.
Tiers payant : à retenir
- Le tiers payant est un système de remboursement d'assurance maladie.
- Vous ne payez pas votre prestation médicale au professionnel de santé.
- Le professionnel envoie la facture directement à votre Caisse.
- Celle-ci rembourse le professionnel et vous facture le reste à charge éventuel.
- Le tiers payant s'oppose au système du tiers garant.
Qu'est-ce que le tiers payant en Suisse ?
Le système de remboursement Tiers payant est prévu par défaut dans la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Avec ce système, le professionnel de santé envoie directement la facture à l’assurance maladie du patient. La caisse-maladie vérifie la facture et la rembourse. La caisse-maladie paie donc directement le professionnel de santé.
Vous recevrez a minima un copie de la facture et devrez régler vous-même le montant, au cas où votre caisse n'assurerait pas la prestation. Même si l’assurance prend en charge la facture, les coûts de la franchise d'assurance maladie et de la quote-part resteront à votre charge.
Le système du tiers payant est essentiellement utilisé par :
- Les hôpitaux
- Les établissements médico-sociaux,
- Le domaine des soins ambulatoires
- Par les médecins de famille.
Voici les principaux avantages et inconvénients du tiers payant de l'assurance maladie LAMal :
- Les bénéficiaires n’ont pas besoin d’envoyer la facture du dispensaire de soins à la caisse maladie, ce qui évite une charge administrative.
- L’assuré bénéficie d’une méthode simple et transparente et n’a plus à avancer les frais et à s’inquiéter de percevoir ensuite son remboursement.
- Les dépassements d’honoraires doivent être réglés directement aux professionnels de la santé.
- La facture ne peut pas être vérifiée à l’avance par les patients. Si elle n’est pas exacte, l’opposition doit avoir lieu en accord avec l’assurance maladie, ce qui peut constituer une plus grande charge de travail.
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Comment fonctionne le système du tiers payant ?
Avec le tiers payant, vous n’aurez aucun frais à avancer sur la part des soins remboursés par l’assurance maladie. Les frais d’une intervention médicale pour un patient se composent de trois parties :
- La franchise : montant libre à partir de 300 à 2'500 CHF au choix.
- La quote-part, partie à la charge du patient : elle s'élève à 10 % de la prestation (exigible une fois que la franchise a été épuisée).
- La part remboursée par l’assurance maladie.
Exemple
Si vous consultez votre médecin, avec le système du tiers payant, vous n'aurez pas à avancer les soins ni à envoyer la facture à votre assurance maladie. C'est le fournisseur de soin, donc le médecin, qui le fera directement. L'assurance maladie, à son tour vous factura la franchise, si celle-ci n'a pas été atteinte et la quote part de 10 % si la franchise été atteinte.
L'assurance maladie commence à prendre en charge la prestation médicale si la franchise a été dépassée. Avec une franchise à 300 francs, le remboursement de l'assurance maladie intervient plus vite qu'avec une franchise à 2 000 francs.
Qui a droit à l’assurance tiers payant ?
Tous les résidents suisses peuvent avoir droit à l’assurance tiers payant. Néanmoins, l’assuré devra payer une franchise ainsi qu’une quote-part. L’assuré ne devra pas régler directement la quote part et la franchise, c’est l’assureur qui refactura directement l’assuré.
Voici les prestations qui peuvent fonctionner avec le système du tiers payant :
- L'achat de médicament en pharmacie peut être soit en tiers payant soit en tiers garant
- L'hospitalisation est majoritairement en tiers payant, tout comme les soins ambulatoires
- La consultation médicale est soit en tiers payant soit en tiers garant.
Tiers payant vs tiers garant : quelle différence ?
Les caisses d’assurances maladies suisses utilisent 2 systèmes différents : le tiers payant et le tiers garant.
Légalement, c’est le système du tiers garant qui s’applique. Mais dans le cas où les assureurs et les fournisseurs de prestations se mettent d’accord, le tiers payant peut s’appliquer.
Attention
Avant de choisir sa caisse, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique lui convienne. Une fois le contrat conclu, il ne pourra pas s’opposer à ce que son dispensaire de soin adresse ses factures directement à son assureur car cela relèvera de son domaine de compétences.
Voici les différences majeures de fonctionnement du tiers garant et du tiers payant :
| TIERS PAYANT | TIERS GARANT |
|---|---|
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Comment choisir entre tiers garant et tiers payant ?
- Si vous savez que vous aurez de nombreux frais médicaux, potentiellement onéreux, ainsi qu'un budget limité et une aversion pour l'administratif, mieux vaut opter pour le système du tiers payant.
- À l'inverse, si envoyer les factures ne vous dérange pas et que vous pouez avancer vos frais médicaux, vous pouvez envisager le tiers payant, qui in fine vous permettre de bénéficier d'une assurance maladie de base moins chère.
Avant de choisir sa caisse maladie, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique lui convienne. Une fois le contrat conclu, il ne pourra pas s’opposer à ce que son dispensaire de soin adresse ses factures directement à son assureur car cela relèvera de son domaine de compétences.
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Quelles sont les prestations couvertes par le tiers payant ?
Voici en détail l’utilisation du système du tiers payant ou du tiers garant pour différentes prestations médicales :
- Facture d’hôpital : au niveau des traitements ambulatoires, c’est le tiers payant qui prédomine. L’assuré doit penser à vérifier le décompte que sa caisse d’assurance maladie. Il peut, s’il le souhaite , demander le détail de sa facture. Dans le cas où un séjour à l’hôpital n’a pas lieu en division commune mais en division privée ou semi-privée, il est recommandé de souscrire une assurance complémentaire hospitalisation.
- Facture de pharmacie : cela dépend des caisses. Les caisses utilisant le tiers garant sont Assura, Supra, Sanitas Compact One, et Intras. Toutes les autres utilisent le système du tiers payant. Il existe également certaines caisses qui utilisent les deux systèmes.
- Facture de médecin : aujourd’hui, toutes les caisses d’assurance maladie fonctionnent avec le tiers garant. Cependant, certains médecins demandent d’envoyer les factures eux-mêmes à l’assureur de leur patient. Cela permet de réduire les démarches administratives, mais ne donne pas la possibilité au patient de contrôler la facture du médecin avant son envoi à l’assureur.
- Facture de physiothérapie :La physiothérapie représente un ensemble de techniques utilisées par les rhumatologues ou les kinésithérapeutes dans le but d’améliorer la santé physique et de rétablir la motricité par des moyens physiques uniquement (sans médicaments). Il y a peu de physiothérapeutes indépendants qui sont en tiers payant. Ce sont ceux ayant signé un accord tarifaire avec SantéSuisse. Tous les autres, environ 90%, sont en tiers garant.
Voici un tableau récapitulatif des prestations couvertes en tiers payant ou tiers gagnant :
| Prestation | Tiers payant | Tiers garant |
|---|---|---|
| Pharmacie | ||
| Médecin (souvent en fonction du médecin choisi) | ||
| Hospitalisation | ||
| Physiothérapie |
Quelle est la liste des assurances maladies utilisant le tiers payant ?
De plus en plus de caisses utilisent le système du tiers payant, qui s’avère pratique pour les assurés au niveau administratif. Elles peuvent décider par convention de se soumettre au tiers payant. Avec ce système, l’assuré ne doit s’acquitter que de la franchise et de sa participation aux coûts.
Voici la liste complète des assurances maladies proposant le tiers payant en Suisse :
- Caisses maladies membres du Groupe Mutuel (sauf Supra)
- Assurance maladie Atupri
- Assurance maladie CSS
- Assurance maladie Assura
- Assurance maladie Sanitas
- Assurance maladie Allianz
- Assurance maladie Sanitas
- Assurance maladie AMB Assurance
- Assurance maladie Axa
- Assurance maladie Krakenkasse
- Assurance maladie Intras
- Assurance maladie Helsana
Attention
Certaine caisses maladie utilisant le tiers payant pour une prestation médicale, mais pas forcément pour d'autres.
Tiers payant Assura
L’assurance maladie Assura prévoit deux systèmes de remboursement différents : tiers garant Assura et tiers payant Assura.
Le principe du tiers payant Assura est simple : la facture est directement envoyée à l’assureur par le dispensaire de soins, qui reçoit un remboursement de la part de l’assureur. Si la franchise et le quote-part de l’assuré ne sont pas atteints, l’assureur doit refacturer à l’assuré ces participations.
Avant de demander un remboursement, l’assuré doit atteindre la valeur de sa franchise, qui est de 300 CHF minimum. Attention, depuis le 1er janvier 2018, les clients d’Assura qui ont recours à des médicaments coûteux ne doivent plus avancer les montants supérieurs ou égaux à 200 CHF.
Le système du tiers payant Assura est applicable à leurs factures si le pharmacien applique la convention qui lie l’assureur maladie et pharmaSuisse (société suisse des pharmaciens).
Tiers payant CSS
Pour les factures médicales, CSS propose le tiers payant et le tiers garant.
L’assurance maladie CSS tiers payant fonctionne comme suit : la caisse CSS paie la facture et envoie ensuite un décompte de prestations, ce qui vous permet de voir le montant de votre participation aux coûts.
Pour résumer, voici le système utilisé par différentes caisses maladie pour différentes dépenses médicales :
| Caissse | Médicament | Consultation chez le médecin | Hospitalisation |
|---|---|---|---|
| Assura | Tiers garant sauf facture de plus de 200 francs | Tiers payant | Tiers payant |
| Groupe mutuel Supra | Tiers garant | Tiers garant | Tiers garant |
| CSS |
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| Swica |
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| Helsana |
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| Condordia |
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Le tiers payant est-il plus cher que le tiers garant ?
Le tiers garant est plus contraignant que le tiers payant pour l’assuré, mais il possède un avantage majeur : son faible coût. Lorsque vous souscrivez une offre d’assurance maladie en tiers garant, vous bénéficiez d’une réduction sur votre prime d’assurance. Le tiers garant devient cependant de moins en moins avantageux à cause de son délai de remboursement.
Le système le plus avantageux dépend de votre situation. Si vous avez des problèmes de santé nécessitant des médicaments et traitements coûteux ou que vous êtes dans une situation financière modeste, avancer des frais médicaux peut s’avérer difficile.
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