LaMal : qu’est ce que c’est ?

En Suisse, la souscription à une assurance maladie est obligatoire pour toute personne résidant (ou travaillant) dans le pays. Les assurés sont cependant libres de choisir leur caisse maladie ainsi que leur modèle d’assurance. Les dispositions concernant l'assurance maladie sont régie par LAMal.

Dans cet article, nous vous expliquons en détail ce qu’est LAMal, comment l'assurance LAMal fonctionne, les prestations de LAMal etc.

LAMal définition : qu’est-ce que c’est ?

LAMal, qui est la “Loi fédérale sur l’assurance maladie obligatoire”, prévoit des prestations en cas d’accident, de maladie, et de maternité. L’assurance maladie en Suisse (assurance de base) est soumise à ce qu’on nomme la LAMal, ou loi sur l’assurance maladie. La LAMal est une loi entrée en vigueur en 1996

LAMal existe depuis 1996. En Suisse, tout le monde doit souscrire à une assurance maladie. Contrairement aux assurances privées, le prix de Lamal est constant, l’assureur ne peut pas réaliser de profit sur la police de base complète.

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Assurance maladie suisse Lamal : comment ça fonctionne ?

En Suisse, l'assurance maladie est instituée par la loi fédérale sur l'assurance maladie obligatoire (LAMal). Son fonctionnement est particulier : la couverture maladie est gérée par des assureurs privés, appelés caisses maladie, il n’y a pas de caisse maladie de l’état.

A la différence des assurances privées traditionnelles, ces dernières sont contrôlées par l'Office fédéral de la santé publique et doivent accepter l'adhésion de toute personne dans leur domaine d'activité, quel que soit son âge ou son état de santé, cette obligation est inscrite à l’article 4 de LAmal.

LaMal est similaire à l'Affordable Care Act en ce sens qu'elle repose sur un "mandat individuel" (tout le monde doit souscrire une assurance maladie) et qu'elle fait appel à des assureurs privés plutôt qu'à un système gouvernemental à payeur unique comme base de la couverture.

LaMal est également similaire au système américain dans la mesure où les coûts de santé sont partagés entre le paiement public et le secteur des assurances privées. Le gouvernement national et les gouvernements cantonaux soutiennent directement les coûts de santé et le gouvernement subventionne également les coûts d'assurance pour jusqu'à 50 % des Suisses qui se trouvent sur l'échelle des revenus les plus bas.

La police de base couvre les services ambulatoires et hospitaliers, les coûts des médicaments pour un formulaire public, certains services dentaires et de réadaptation ainsi que certaines médecines alternatives.

Le choix des praticiens est illimité dans le cadre de la police standard, mais il existe une option pour une assurance à moindre coût qui limite la couverture de la même manière qu'un réseau de prestataires d'une HMO.

La couverture est transférable et n'est ni subventionnée ni liée à l'emploi. Les paiements aux prestataires sont réglementés et négociés par le canton local et les assureurs nationaux. Le gouvernement sert à égaliser les risques entre les compagnies d'assurance en redistribuant une partie de la prime en fonction du risque et de l'utilisation.

LAMal prestations : qu’est ce que ça couvre ?

L’assurance de base Lamal couvre les services hospitaliers et ambulatoires, les coûts des médicaments pour un formulaire public, certains services dentaires et de réadaptation ainsi que certaines médecines alternatives. Les frais remboursés sont listés aux articles 25 à 31 de LAmal.

Cependant, cette assurance de base ne couvre pas tout dans son ensemble, comme vous allez le découvrir dans la suite de cet article.

Qu’est-ce qui n’est pas couvert par Lamal ?

Cependant, tous vos frais de santé ne seront pas couverts par Lamal. Voici les prestations non couvertes par LAmal ?

• Hospitalisation : il existe plusieurs prestations qui ne sont pas couvertes par l'assurance de base Lamal. Par exemple, si vous êtes hospitalisé, vous ne serez couvert que dans un hôpital public reconnu par votre canton (CHUG/ CHUV, etc.) et seulement dans une chambre commune. Ce qui signifie que vous ne pourrez pas profiter d’une chambre privée. Il ne vous sera pas non plus possible de demander à être soigné dans des établissements privés.
• Soins à l’étranger : même en vacances au bout du monde, vous n’êtes pas à l’abri d’un accident. Il est important dans ces cas-là d’être assuré. L’assurance Lamal rembourse le double du montant qu'elle aurait dû payer pour les mêmes soins en Suisse. En d'autres termes, elle facturera les mêmes services que vous avez obtenus à l'étranger aux prix suisses et vous remboursera le double. Lamal est une donc une bonne couverture pour l’étranger.
• Soins ophtalmologiques : la plupart des traitements oculaires ne sont pas inclus dans votre assurance de base. Une prise en charge est possible tant que vous n'avez pas atteint l'âge de 18 ans. Pour les enfants par exemple, ceux-ci reçoivent 180 CHF par an pour des lunettes ou des lentilles de contact prescrites. Concernant les dents, la loi ne prévoit aucune prise en charge, que l'individu soit mineur ou non. La seule possibilité de remboursement intervient lorsque le problème fait suite à une maladie. Et si vous avez mal au dos et que vous décidez d'aller voir un ostéopathe, pas un seul centime ne vous sera remboursé. 
• Transports médicaux : Lamal rembourse 50% des frais de transport médical ou un maximum de 500 CHF par année civile. Ce montant est souvent insuffisant. Pour vous donner un exemple, en Suisse, être transporté en ambulance vous coûtera au minimum 700 CHF. Pour les sauvetages, ceux-ci sont couverts à hauteur de 50% en Suisse, ou de 5’000 CHF par année civile maximum. En effet, les frais de sauvetage par hélicoptère sont très coûteux et l'indemnisation de l'assurance de base est loin d'être suffisante pour en couvrir un.

Remboursement Lamal : comment ça fonctionne ?

Les remboursements de LAmal commence à partir du moment où la franchise est épuisée :

• avec une franchise à 1000 francs, si vos consultations annuelles n’ont pas dépassé 700 francs par exemple, vous n’aurez aucun remboursement de LAmal
• avec une franchise à 300 francs, si vos consultations annuelles sont de 700 francs, vous devrez payer la quote part de 10%, Lamal prend en charge le reste les 90% restants, donc 360 francs.

Lamal frontalier : comment ça se passe ?

En Suisse, l'assurance maladie privée n'est pas obligatoire pour un séjour touristique. La carte européenne d'assurance maladie est acceptée et vous permet de bénéficier des mêmes conditions de couverture que les locaux

Cependant, les travailleurs transfrontaliers doivent s’assurer pour pouvoir travailler en Suisse. Ils ont le droit de choisir soit le régime suisse d'assurance maladie (dont LAMal), soit pour la Sécurité sociale de leur pays (comme en France). Le travailleur en Suisse, et résidant en France peut soit choisir Lamal ou CMU. Si vous hésitez entre prendre LAMal ou la CMU, lisez notre guide sur le sujet.

Dans tous les cas, l'affiliation et le choix de la compagnie d'assurance doit être effectué dans les trois premiers mois suivants le début du contrat de travail en Suisse. Ceci est obligatoire afin de pouvoir travailler sur le sol Suisse. 

Pourquoi adhérer à Lamal pour les frontaliers ? 

Adhérer à Lamal lorsqu’on est frontalier permet de se faire soigner en France et d’être remboursé que la consultation médicale ait eu lieu en Suisse ou en France. Il faut savoir qu’après le délai des 3 mois passés à travailler en Suisse, le travailleur frontalier n’est plus assuré par le système d’assurance de son pays d’origine. Il doit alors s’assurer à l’assurance santé LAMal qui offre le meilleur montant de prime pour les travailleurs frontaliers.

Les démarches pour adhérer à Lamal pour les étrangers

Afin d’adhérer à LAMal quand on est étranger, il faut d’abord bien comparer les offres des différentes compagnies d’assurance. Pour souscrire à l’assurance de base, vous n’aurez pas de questionnaire médical à remplir. En revanche, certains documents de base vous seront demandés pour compléter votre inscription (comme votre pièce d’identité). Une fois votre adhésion terminée, une attestation d’assurance vous sera envoyée, en plus du formulaire E106. Ce dernier vous permettra aussi de bénéficier des soins de santé en France, il vous suffira de le remettre à votre caisse d’assurance maladie en France.

Lamal assurance : qu’est-ce qui est remboursé ?

Voici la liste des soins de santé qui sont remboursés avec Lamal assurance :

• l’hospitalisation dans une chambre partagée dans l’hôpital de votre canton
• les médicaments sous prescription d’un médecin qui font partie de la liste des médicaments remboursés par la LAMal
• les soins ambulatoires pratiqués par un chiropracteur ou bien un médecin. Ceci inclut également les visites aux urgences, les analyses médicales, les soins infirmiers et les consultations en cabinet ou à l’hôpital
• enfin, des traitements de médecine alternative du moment que celle-ci fait partie des 5 types de médecines alternatives qui sont pratiqués par un médecin et reconnus par la LAMal
• le remboursement des lunettes et des soins dentaires (dans certains cas).

Lamal : qu’est-ce qui n’est pas remboursé ?

Cependant, les soins suivants ne sont pas remboursés du tout (ou pas dans leur intégralité) :

• les frais d’hospitalisation dans une chambre semi-privée ou privée
• l’hospitalisation hors du canton de résidence
• les soins dentaires (dans certains cas, ils sont seulement remboursés partiellement)
• les médicaments qui ne font pas partie de la liste reconnue par la LAMal
• les traitements de médecine alternative pratiqués par un thérapeute qui n’est pas médecin.

Afin que les prestations ci-dessus soient prises en charge, il faudra alors souscrire à des assurances complémentaires privées.

Comparateur Lamal : bien choisir son assurance maladie

Afin de bien choisir votre assurance maladie, vous pouvez utiliser notre comparateur d'assurance maladie.

En effet, comparer les différentes offres d’assurance maladie est essentiel afin de vous assurer que vous avez la couverture dont vous avez besoin au bon prix. Si vous choisissez la première police d'assurance maladie que vous trouvez, il y a des chances qu'elle ne réponde pas à vos besoins. Vous risquez également de perdre la chance d'économiser de l'argent.

Voici des exemples de tarifs entre différentes caisses d’assurance maladie pour un individu de 32 ans résidant à Genève et ayant une franchise de 1500 CHF avec couverture accident :

Caisses d’assurance maladie	Prix
Helsana	526.00 CHF / mois
Assura	471.80 CHF / mois
Swica	533.90 CHF / mois
Atupri	545.20 CHF / mois
Groupe Mutuel (Philos)	578.50 CHF / mois
Visana	622.40 CHF / mois

Il est important de bien choisir son assurance maladie, n'hésitez pas à comparer vos offres d'assurance maladie en quelques secondes :

Institution commune Lamal : à quoi ça sert ?

Créée en 1996, l’institution commune Lamal a pour objectif de réunir les tâches pour le bien-être de la population suisse, mais aussi de la santé et de l’économie publique et de les mettre en œuvre tout en prenant en compte leur aspect économique.

Lamal Suisse contact : comment les joindre ?

Afin de contacter Lamal Suisse, voici à quel numéro de téléphone vous pouvez appeler :

• +41 58 462 21 11 pour appeler l’OFSP (Office fédéral de la santé publique)
• +41 (0)32 625 30 30 pour contacter l'institut LAMal

Résiliation Lamal : est-ce possible ?

Oui, vous pouvez résilier votre contrat avec Lamal. Et ceci, chaque année. Si vous avez un contrat par défaut (avec franchise minimale, sans schéma de soin alternatif), alors vous pouvez aussi résilier votre contrat d’assurance jusqu’au 31 juin de l’année en cours. Lisez notre article dédié sur la résiliation d'assurance maladie en Suisse.

Comment est financé Lamal ?

Lamal est principalement financée par les primes (cotisations nettes des assurés), par les contributions des pouvoirs publics destinés à la réduction des primes. Mais également par les franchises et participations aux coûts. Le montant des primes dépend du canton, de l’âge, du modèle de caisse maladie et d’assurance choisie.