Modèle HMO : prix moyen, avantages et fonctionnement

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter  updated on 31/01/2022

Payer moins chère ses primes d’assurance maladie, c’est possible grâce au modèle HMO. Moins connu que les autres modèles alternatifs, le modèle HMO a pourtant des avantages conséquents que nous allons aborder dans cet article. 

Si vous vous posez la question de savoir pourquoi choisir le modèle HMO, comment fonctionne le HMO, quel est le prix moyen du modèle HMO ou bien ses avantages, vous êtes au bon endroit. Explications.

Qu’est-ce que le modèle HMO ? 

En Suisse, le modèle HMO (Health Maintenance Organization) est construit autour de différents groupes de pratiques médicales. Ce réseau permet de réduire les coûts en limitant les soins médicaux à un réseau de prestataires de services de santé. Ainsi, votre premier point de consultation sera limité à un médecin de votre centre HMO. En échange, vous payez une prime d’assurance moins élevée. 

Il existe trois autres modèles d'assurance maladie (standard, médecin de famille et télémédecine) qui sont plus largement utilisés que le modèle HMO.

Cependant, l'adoption de nouveaux modèles HMO est en hausse. Les habitants des zones urbaines et les jeunes adultes sont les plus susceptibles de choisir l'option HMO.

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Comment fonctionne l’assurance maladie HMO ? 

Le modèle d’assurance HMO suisse repose sur le principe du "gatekeeping", tout comme le modèle du médecin de famille.

Lorsque vous avez besoin de soins médicaux, vous vous rendez d'abord chez le gatekeeper, en l'occurrence un centre HMO. Là, un médecin du HMO ayant accès à votre dossier médical coordonnera vos soins.

Par conséquent, votre premier point de consultation sera votre fournisseur HMO. Vos primes seront donc moins élevées. Par rapport aux polices standard, les titulaires d’assurance HMO peuvent économiser 20% ou plus sur leurs primes d'assurance.

Au sein d’un cabinet HMO, le médecin peut vous diriger vers des spécialistes, mais aussi vers des thérapeutes et des hôpitaux. En règle générale, la compagnie d'assurance ne prend pas en charge vos frais médicaux si vous consultez directement un médecin sans vous adresser d'abord au cabinet HMO. Toutefois, les traitements d'urgence et certains autres services médicaux constituent des exceptions.

Conformément à la législation suisse, une police basée sur le HMO offre le même degré de couverture que tous les régimes d'assurance maladie obligatoire.

Les caisses maladie ne proposent pas toutes des modèles alternatifs HMO : la majorité des caisses maladie suisses ne proposent pas de HMO. 

D'ici 2022, seules 19 des 45 caisses maladie suisses proposeront des HMO. Pour référence : 41 assureurs proposent le modèle du médecin de famille et 32 assureurs proposent le modèle de la télémédecine.

Votre lieu de résidence détermine si vous avez droit ou non à la formule HMO. En effet, la Suisse adopte le système des cantons. Si un centre HMO n’est pas proche de chez vous, vous ne pourrez alors pas en bénéficier.

Pourquoi choisir l’assurance maladie HMO ?

Le modèle HMO présente de nombreux avantages. Par rapport au modèle standard, vous payez jusqu'à 25% de primes en moins. Ce modèle offre une large variété de services spécialisés sous un même toit. Les médecins individuels n'ont pas toujours les moyens de se procurer des équipements coûteux tels que des appareils de radiographie et d'échographie. En revanche, les médecins HMO ont accès à plus d'installations puisqu'ils partagent l'infrastructure.

En outre, ils travaillent en étroite collaboration avec les spécialistes, ce qui facilite les renvois. Enfin, si votre médecin n'est pas disponible, un autre sera toujours disponible dans le même cabinet avec plusieurs médecins.

Qu’est-ce qu’un centre HMO ? 

Les centres HMO comprennent non seulement des médecins de famille mais aussi des spécialistes et des thérapeutes de différents domaines. De ce fait, un large éventail de services médicaux est fréquemment disponible.

Les zones de desserte des centres HMO varient. Chaque centre dessert une région particulière.

Le manque de centres de santé à l'heure actuelle rend le choix de ce modèle désavantageux pour les clients qui habitent loin de la ville, car ils doivent souvent parcourir de longues distances pour une visite. Cet inconvénient est toutefois éliminé si le centre est situé à proximité du client.

Quels soins sont exclus du modèle HMO ? 

Il existe des exceptions de soins non pris en charge par les centres HMO, notamment : 

  • les contrôles gynécologiques annuels 
  • les examens réguliers des yeux
  • les urgences.

Assurance HMO : quels sont les avantages et inconvénients ?

Voici la liste des différents avantages et inconvénients quant à l’assurance HMO :

Avantages du modèle HMO

  • Selon la compagnie d'assurance, vous pouvez obtenir des réductions sur vos primes. 
  • Les HMO offrent un large éventail de services et d'équipements médicaux. Certains centres disposent de leur propre service radiologique ou laboratoire, de sorte que les radiographies et les analyses sanguines peuvent généralement être effectuées sur place. 
  • La plupart des centres HMO disposent de leur propre personnel médical, ce qui vous évite d’avoir à consulter un spécialiste tiers.

Inconvénients du modèle HMO

  • Vous ne pouvez pas choisir où vous recevez vos soins primaires. Pour que votre assurance maladie couvre les problèmes médicaux, vous devez d'abord vous rendre dans le centre HMO.
  • Le centre HMO le plus proche peut ne pas se trouver dans votre région.
  •  Il se peut que votre assurance maladie ne propose pas de plan HMO et que vous deviez changer d'assureur si vous passez à un HMO.
  • Les médecins de votre HMO sont les premiers à être informés de vos besoins en matière de soins de santé. Il se peut que vous deviez payer pour obtenir un deuxième avis auprès d'un médecin non HMO.

HMO assurance : où trouver la liste des médecins ?

Vous pouvez retrouver la liste des médecins du modèle HMO sur les sites des différentes caisses maladies, Concordia propose une liste de médecin notamment. 

Pourquoi le modèle HMO de l’assurance maladie est-il moins cher ? 

Le modèle HMO est moins cher car le médecin HMO reçoit une somme forfaitaire de la compagnie d'assurance pour le traitement d'un patient, il est donc plus enclin à ne réaliser que les traitements dont le patient a réellement besoin. 

C'est pourquoi ce modèle offre souvent le plus grand potentiel d'économies pour l'assuré. Ce dernier peut réaliser des économies allant jusqu'à 25% par rapport aux modèles conventionnels.

Quel est le prix des modèles HMO des caisses maladie ? 

Afin de vous donner un ordre d’idées, voici les tarifs moyens des différentes caisses maladies pour une jeune femme de 26 ans, sans enfant, résidant à Lausanne et ayant choisi le modèle HMO :

Caisse Caractéristiques  Prix 
Atupri HMOModèle HMO classique proposée par Atupri : centre de médecin 377.40 CHF / mois
Assura HMOLe modèle Réseau de soins implique de respecter des règles obligatoires bien spécifiques :
  • le médecin de référence, choisi dans la liste des praticiens du réseau Delta, doit être consulté en premier lieu.
  • l’achat de médicament doit être effectué auprès d’une pharmacie agréée.
377.40 CHF / mois
Groupe Mutuel (anciennement Philos)
  • modèle HMO appelé OptiMed
  • médecin de référence, choisi dans la liste des praticiens de lal iste du groupe Mutuel
487.20 CHF / mois
Css HMO
  • conseils médicaux disponible 24/24
  • baisse de prime jusqu'à 14%
  • assurance hospitalisation en division commune
  • remboursement lunette : CHF 180 par année
  • traitement ambulatoire : couverture classique.
421.40 CHF / mois
Concordia HMOCONCORDIA, assureur-maladie dont le siège principal est à Lucerne, se démarque par une politique d’entreprise stable.
  • rabais de prime de 12.5 %
  • rabais de 88 % à partir du 3ème enfant
  • en cas d'urgence, recours à n'importe quel hopital
423.10 CHF / mois
Prix du modèle HMO

Altupri HMO et Assura sont les modèles les moins onéreux. Cependant, les préférences et les besoins personnels déterminent le modèle d'assurance qui vous convient le mieux. Vous devez donc décider vous-même quelles sont vos priorités : liberté de choix, flexibilité, prix, etc. Il est important de savoir quand vous pouvez changer d'assurance et de comprendre les conditions qui s'appliquent au modèle que vous avez choisi. 

Les modèles alternatifs sont encore évités par de nombreuses personnes qui craignent de recevoir un service de qualité inférieure ou d'avoir moins d'options.

Les modèles alternatifs sont encore évités par de nombreuses personnes qui craignent de recevoir un service de qualité inférieure ou d'avoir moins d'options. Tous les modèles offrent le même niveau de couverture, comme l'exige la loi.

En outre, les modèles alternatifs offrent un degré considérable de flexibilité et de liberté.

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Quelles sont les alternatives au modèle HMO ? 

Les modèles HMO, médecins de famille et Telmed sont des exemples de modèles d'assurance alternatifs. Par rapport au modèle standard de l'assurance de base, ces modèles alternatifs d'assurance maladie offrent des réductions de primes pouvant aller jusqu'à 25%. Voici les différents modèles alternatifs et leurs caractéristiques.

Modèles Caractéristiques  Mieux pour 
HMO
  • Les Health Maintenance Organizations sont connues sous le nom de HMO. 
  • Les assurés HMO doivent d'abord contacter le centre de santé de leur choix.
  • Celui-ci doit être situé à proximité du domicile ou du lieu de travail de l'assuré. Un centre de santé planifie et coordonne le traitement.
Accessible à ceux qui n'ont pas de médecin de famille
Des médecins alternatifs sont toujours disponibles
Un éventail plus large d'appareils médicaux (tels que les ultrasons, les rayons X)
Une plus grande variété de spécialistes
Une réduction de 25 % sur les services haut de gamme

Ce modèle est mieux pour économiser de l’argent.
Médecins de famille
  • En optant pour le modèle du médecin de famille, le premier interlocuteur de l'assuré est son médecin de famille.
  • L'assureur doit inclure ce médecin de famille dans le modèle de médecin de famille. Vous devez d'abord vérifier auprès de votre caisse maladie si ce médecin fait partie de son réseau de médecins de famille.
  • Il incombe au médecin de famille de coordonner le traitement médical du preneur d'assurance. S'il est médicalement nécessaire, ce médecin oriente l'assuré vers un spécialiste.
  • La compagnie d'assurance et le modèle de médecin de famille peuvent permettre à l'assuré de choisir un autre spécialiste que celui qui lui est recommandé.
Si vous avez une relation de longue date avec votre médecin, vous pouvez le garder.
Vous pouvez choisir le gynécologue de votre choix.
Vous pouvez bénéficier d'une réduction de prime allant jusqu'à 15-20%.

Ce modèle est mieux pour les familles.
Telmed
  • Le premier point de contact d'un assuré Telmed en cas de nouveau problème de santé est la ligne d'assistance médicale. 
  • Des experts peuvent être consultés par téléphone ou par vidéo pour donner des conseils, recommander un plan d'action, prescrire des médicaments, fournir un certificat médical ou orienter les patients vers un médecin, un hôpital ou un thérapeute. La ligne d'assistance médicale est disponible 24 heures sur 24, gratuitement.
  • Après une consultation téléphonique, le client est libre de choisir le médecin de son choix. Cependant, d'autres modèles précisent le médecin et le déroulement ultérieur du traitement (modèles hybrides ou mixtes).
  • Un médecin de famille, un centre de santé ou une pharmacie sont souvent intégrés dans ces modèles.
Des conseils médicaux sont disponibles 24 heures sur 24 (service d'assistance téléphonique 24 heures sur 24)
Les patients sont généralement libres de choisir leur propre médecin
Réduction d'environ 15 à 20 %.

Ce modèle est mieux pour les seniors ne pouvant pas toujours se déplacer.
Les modèles alternatifs

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