HMO : fonctionnement, prix et contacts en 2024
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Payer moins chère ses primes d’assurance maladie, c’est possible grâce au modèle HMO. Moins connu que les autres modèles alternatifs, le modèle HMO a pourtant des avantages conséquents que nous allons aborder dans cet article.
Si vous vous posez la question de savoir pourquoi choisir le modèle HMO, comment fonctionne le HMO, quel est le prix moyen du modèle HMO ou bien ses avantages, vous êtes au bon endroit. Explications.
Modèle HMO : à retenir
- Le modèle HMO offre un réseau restreint de prestataires de soins.
- Vous devez choisir un médecin référent au sein du réseau HMO.
- Il vous orientera vers des spécialistes si nécessaire.
- Les primes HMO sont moins élevées que celles des autres modèles.
- La chirurgie nécessite une autorisation du médecin préalable avec HMO.
- Autrement, la procédure ne sera pas prise en charge.
Qu’est-ce que le modèle HMO ?
En Suisse, le modèle HMO (Health Maintenance Organization) est construit autour de différents groupes de pratiques médicales. Ce réseau permet de réduire les coûts en limitant les soins médicaux à un réseau de prestataires de services de santé. Ainsi, votre premier point de consultation sera limité à un médecin de votre centre HMO. En échange, vous payez une prime d’assurance maladie moins élevée.
Il existe trois autres modèles d'assurance maladie (standard, médecin de famille et télémédecine) qui sont plus largement utilisés que le modèle HMO. Cependant, l'adoption de nouveaux modèles HMO est en hausse. Les habitants des zones urbaines et les jeunes adultes sont les plus susceptibles de choisir l'option HMO.
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Comment fonctionne l'assurance maladie HMO ?
Le modèle d’assurance HMO suisse repose sur le principe du "gatekeeping", tout comme le modèle du médecin de famille. Lorsque vous avez besoin de soins médicaux, vous vous rendez d'abord chez le gatekeeper, en l'occurrence un centre HMO. Là, un médecin du HMO ayant accès à votre dossier médical coordonnera vos soins.
Par conséquent, votre premier point de consultation sera votre fournisseur HMO. Vos primes seront donc moins élevées. Par rapport aux polices standard, les titulaires d’assurance HMO peuvent économiser 20 % ou plus sur leurs primes d'assurance.
Au sein d’un cabinet HMO, le médecin peut vous diriger vers des spécialistes, mais aussi vers des thérapeutes et des hôpitaux. En règle générale, la compagnie d'assurance ne prend pas en charge vos frais médicaux si vous consultez directement un médecin sans vous adresser d'abord au cabinet HMO. Toutefois, les traitements d'urgence et certains autres services médicaux constituent des exceptions.
Bon à savoir
Conformément à la législation suisse, une police basée sur le modèle HMO offre le même degré de couverture que tous les régimes d'assurance maladie obligatoire.
Les caisses maladie ne proposent pas toutes des modèles alternatifs HMO. Sur les 39 assureurs maladies suisses, seules 16 caisses proposent une assurance HMO. En comparaison, le modèle du médecin de famille et le modèle de télémédecine sont offerts par 35, respectivement 31 d’entre elles.
Enfin, sachez que votre lieu de résidence détermine si vous avez droit ou non à la formule HMO. En effet, la Suisse adopte le système des cantons. Si un centre HMO n’est pas proche de chez vous, vous ne pourrez alors pas en bénéficier.
Pourquoi choisir l'assurance maladie HMO ?
Le modèle HMO présente de nombreux avantages. Par rapport au modèle standard, vous payez jusqu'à 25 % de primes en moins. Ce modèle offre une large variété de services spécialisés sous un même toit. Les médecins individuels n'ont pas toujours les moyens de se procurer des équipements coûteux tels que des appareils de radiographie et d'échographie. En revanche, les médecins HMO ont accès à plus d'installations puisqu'ils partagent l'infrastructure.
En outre, ils travaillent en étroite collaboration avec les spécialistes, ce qui facilite les renvois. Enfin, si votre médecin n'est pas disponible, un autre sera toujours disponible dans le même cabinet avec plusieurs médecins.
Pour vous aider à y voir plus clair, voici un résumé des avantages et inconvénients du modèle HMO en Suisse :
- Selon la compagnie d'assurance, vous pouvez obtenir des réductions sur vos primes.
- Les HMO offrent un large éventail de services et d'équipements médicaux. Certains centres disposent de leur propre service radiologique ou laboratoire, de sorte que les radiographies et les analyses sanguines peuvent généralement être effectuées sur place.
- La plupart des centres HMO disposent de leur propre personnel médical, ce qui vous évite d’avoir à consulter un spécialiste tiers.
- Vous ne pouvez pas choisir où vous recevez vos soins primaires. Pour que votre assurance maladie couvre les problèmes médicaux, vous devez d'abord vous rendre dans le centre HMO.
- Il n'y a pas des centres HMO dans tous les cantons.
- Votre Caisse peut ne pas proposer de plan HMO. Vous devez alors changer d'assureur maladie pour passer HMO.
- Les médecins de votre HMO sont les premiers à être informés de vos besoins en matière de soins de santé. Il se peut que vous deviez payer pour obtenir un deuxième avis auprès d'un médecin non HMO.
Comment fonctionne un centre HMO ?
Les centres HMO comprennent non seulement des médecins de famille mais aussi des spécialistes et des thérapeutes de différents domaines. De ce fait, un large éventail de services médicaux est fréquemment disponible.
Les zones de desserte des centres HMO varient. Chaque centre dessert une région particulière.
Le manque de centres de santé à l'heure actuelle rend le choix de ce modèle désavantageux pour les clients qui habitent loin de la ville, car ils doivent souvent parcourir de longues distances pour une visite. Cet inconvénient est toutefois éliminé si le centre est situé à proximité du client.
Où trouver la liste des médecins HMO ?
Vous pouvez retrouver la liste des médecins du modèle HMO sur les sites des différentes caisses maladies. Concordia propose notamment une liste de médecin.
Quels soins de santé sont exclus du modèle HMO ?
Il existe des exceptions de soins non pris en charge par les centres HMO, notamment :
- Less contrôles gynécologiques annuels
- Les examens réguliers des yeux
- Les urgences.
Il est donc recommandé de souscrire une assurance maladie complémentaire pour avoir une couverture santé complète :
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Quel est le prix des Caisses maladie modèle HMO ?
Afin de vous donner un ordre d’idées, voici les tarifs moyens des différentes caisses maladies pour une jeune femme de 26 ans, sans enfant, résidant à Lausanne et ayant choisi le modèle HMO :
| Caisses HMO | Caractéristiques | Prix mensuel |
|---|---|---|
| Atupri HMO | Modèle HMO classique proposée par Atupri : centre de médecin | 404,68 CHF |
| Assura HMO | Le modèle Réseau de soins implique de respecter des règles obligatoires bien spécifiques :
| 416,46 CHF |
| Groupe Mutuel (anciennement Philos) |
| 522,96 CHF |
| CSS HMO |
| 454,56 CHF |
| Concordia HMO | CONCORDIA, assureur-maladie dont le siège principal est à Lucerne, se démarque par une politique d’entreprise stable.
| 447,26 CHF |
Pourquoi le modèle HMO est-il moins cher ?
Le modèle HMO est moins cher car le médecin HMO reçoit une somme forfaitaire de l'assureur pour le traitement d'un patient. Il est donc plus enclin à ne réaliser que les traitements dont le patient a réellement besoin. C'est pourquoi les assurés peuvent réaliser des économies allant jusqu'à 25 % par rapport aux modèles conventionnels.
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Quelles sont les alternatives au modèle HMO ?
Les modèles HMO, médecins de famille et Telmed sont des exemples de modèles d'assurance alternatifs. Par rapport au modèle standard de l'assurance de base, ces modèles alternatifs offrent des réductions de primes pouvant aller jusqu'à 25 %.
Ces modèles alternatifs sont encore évités par de nombreuses personnes qui craignent de recevoir un service de qualité inférieure ou d'avoir moins d'options. Tous les modèles offrent pourtant le même niveau de couverture, comme l'exige la loi. En outre, les modèles alternatifs offrent un degré considérable de flexibilité et de liberté.
Voici les différents modèles alternatifs et leurs caractéristiques :
| Modèles alternatifs | Caractéristiques |
|---|---|
| HMO |
|
| Médecin de famille |
|
| Telmed |
|
