HMO : fonctionnement, prix et contacts en 2024

Payer moins chère ses primes d’assurance maladie, c’est possible grâce au modèle HMO. Moins connu que les autres modèles alternatifs, le modèle HMO a pourtant des avantages conséquents que nous allons aborder dans cet article.

Si vous vous posez la question de savoir pourquoi choisir le modèle HMO, comment fonctionne le HMO, quel est le prix moyen du modèle HMO ou bien ses avantages, vous êtes au bon endroit. Explications.

Qu’est-ce que le modèle HMO en Suisse ?

Le modèle HMO (Health Maintenance Organization) est une forme d’assurance maladie qui repose sur des réseaux de centres de soins, permettant de bénéficier de primes réduites. Ce modèle oblige l’assuré à consulter un réseau restreint de professionnels de santé, centralisé dans un centre HMO pour l'ensemble de ses soins médicaux de base. Un médecin référent, souvent généraliste, est chargé de la coordination des soins et oriente, si besoin, vers des spécialistes au sein du même réseau.

Ce système, qui favorise la gestion proactive et la prévention des soins, implique une prise en charge structurée : les consultations spécialisées nécessitent une référence préalable du médecin HMO, sauf en cas d’urgence. En limitant le choix de prestataires, le modèle HMO contribue ainsi à réduire les coûts pour l'assureur, permettant ainsi aux assurés de bénéficier de primes d'assurance maladie plus abordables par rapport aux modèles d'assurance traditionnels.

Conformément à la législation suisse, une police basée sur le modèle HMO offre le même degré de couverture que tous les régimes d'assurance maladie obligatoire. Enfin, sachez que votre lieu de résidence détermine si vous avez droit ou non à la formule HMO. En effet, la Suisse adopte le système des cantons. Si un centre HMO n’est pas proche de chez vous, vous ne pourrez alors pas en bénéficier.

Vous souhaitez souscrire une assurance maladie sous le modèle HMO ? Dans ce cas, consultez les offres via notre comparateur en ligne, en veillant bien à sélectionner "Centre de soins" dans l'onglet "Modèle" :

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Comment fonctionne l'assurance maladie HMO ?

Pour accéder aux soins sous le modèle HMO, vous devrez suivre le fonctionnement suivant :

1. Choix du centre HMO : s'inscrire dans un centre HMO spécifique auprès duquel recevoir l'ensemble de ses soins médicaux.
2. Choix du médecin référent : choisir un médecin référent dans le centre HMO, il devient le point de contact principal pour toute question de santé.
3. Coordination des soins : le médecin référent coordonne les soins et oriente l’assuré vers d’autres spécialistes au sein du réseau HMO si nécessaire.
4. Accès aux spécialistes : avant de consulter un spécialiste, l’assuré doit obtenir une référence de son médecin référent, sauf en cas d’urgence. Si vous consultez un spécialiste, sans urgence et sas référence, vos soins ne seront pas remboursés.
5. Suivi et prévention : le modèle HMO encourage un suivi continu de la santé de l'assuré et la prévention, contribuant à maîtriser les dépenses de santé.

Quelles caisses maladies proposent le modèle HMO en Suisse ?

Sur les 39 assureurs maladies suisses, seules 16 caisses proposent une assurance HMO. En comparaison, le modèle du médecin de famille et le modèle de télémédecine sont offerts par 35 et 31 caisses. Voici les principales caisses d’assurance maladie qui proposent le modèle HMO :

1. Assura
2. CSS Assurance
3. Helsana
4. Sanitas
5. Groupe Mutuel
6. Swica
7. Concordia
8. Visana
9. KPT/CPT
10. Avenir
11. Progrès
12. Sympany
13. Philos
14. Arcosana
15. EasySana
16. Supra

Voici le détail des prestations de quelques-unes d'entre elles :

Caisses HMO	Caractéristiques	Prix mensuel
Atupri HMO	Modèle HMO classique proposée par Atupri : centre de médecin	404,68 CHF
Assura HMO	Le modèle Réseau de soins implique de respecter des règles obligatoires bien spécifiques : le médecin de référence, choisi dans la liste des praticiens du réseau Delta, doit être consulté en premier lieu, l’achat de médicament doit être effectué auprès d’une pharmacie agréée.	416,46 CHF
Groupe Mutuel HMO	Modèle HMO appelé OptiMed Médecin de référence, choisi dans la liste des praticiens de la liste du groupe Mutuel	522,96 CHF
CSS HMO	Conseils médicaux disponible 24/24 Baisse de prime jusqu'à 14 % Assurance hospitalisation en division commune Remboursement lunette : CHF 180 par année Traitement ambulatoire : couverture classique.	454,56 CHF
Concordia HMO	CONCORDIA, assureur-maladie dont le siège principal est à Lucerne, se démarque par une politique d’entreprise stable. Rabais de prime de 12.5 % Rabais de 88 % à partir du 3ème enfant En cas d'urgence, recours à n'importe quel hopital	447,26 CHF

Pourquoi choisir l'assurance maladie HMO ?

Le modèle HMO présente de nombreux avantages. Par rapport au modèle standard, vous payez jusqu'à 20 % de primes en moins. Ce modèle offre une large variété de services spécialisés sous un même toit. Les médecins individuels n'ont pas toujours les moyens de se procurer des équipements coûteux tels que des appareils de radiographie et d'échographie. En revanche, les médecins HMO ont accès à plus d'installations puisqu'ils partagent l'infrastructure.

En outre, ils travaillent en étroite collaboration avec les spécialistes, ce qui facilite les renvois. Enfin, si votre médecin n'est pas disponible, un autre sera toujours disponible dans le même cabinet avec plusieurs médecins.

Pour vous aider à y voir plus clair, voici un résumé des avantages et inconvénients du modèle HMO en Suisse :

Comment fonctionnent les centres HMO en Suisse ?

Il existe environ 150 centres HMO répartis dans toute la Suisse. Ces centres sont présents dans les grandes villes et certaines régions rurales pour permettre aux assurés d’accéder facilement aux soins. Le nombre exact peut varier légèrement en fonction des ouvertures et fermetures de centres ou des changements dans les réseaux des différentes caisses d'assurance maladie qui proposent le modèle HMO.

Ces centres HMO comprennent non seulement des médecins de famille mais aussi des spécialistes et des thérapeutes de différents domaines. De ce fait, un large éventail de services médicaux est fréquemment disponible.

Le manque de centres de santé à l'heure actuelle rend le choix de ce modèle désavantageux pour les clients qui habitent loin de la ville, car ils doivent souvent parcourir de longues distances pour une visite. Cet inconvénient est toutefois éliminé si le centre est situé à proximité du client.

Quels soins de santé sont exclus du modèle HMO ?

Il existe des exceptions de soins non pris en charge par les centres HMO, notamment :

• Less contrôles gynécologiques annuels
• Les examens réguliers des yeux
• Les urgences.

Il est donc recommandé de souscrire une assurance maladie complémentaire pour avoir une couverture santé complète :

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Quelles sont les alternatives au modèle d'assurance HMO ?

En Suisse, il existe plusieurs alternatives au modèle d'assurance HMO pour les assurés qui souhaitent plus de flexibilité :

Modèle d'assurance	Description	Avantages	Inconvénients
Modèle Médecin de famille	L’assuré choisit un médecin de famille qui devient le premier point de contact pour les soins.	Choix plus large de médecins par rapport au HMO Primes réduites	Consultation des spécialistes possible seulement via référent
Modèle Telmed	Consultation téléphonique obligatoire avec un service de télémédecine avant tout rendez-vous.	Primes réduites Conseils rapides Orienté vers un médecin si nécessaire	Pas de consultation sans appel préalable (sauf urgences)
Modèle de base	L’assuré peut consulter directement n’importe quel médecin ou spécialiste sans restrictions.	Liberté de choix totale Pas besoin de référent ni d’appel préalable	Primes plus élevées comparées aux autres modèles restrictifs