Comment fonctionne le système du tiers garant en Suisse ?
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Découvrir la méthodologieEn Suisse, il existe deux systèmes de remboursement de l’assurance maladie : le système du tiers payant et celui du tiers garant. Nous vous parlons ici du tiers garant, qui consiste à payer ses factures médicales avant d'en demander le remboursement à sa caisse d'assurance maladie.
Alors, comment fonctionne exactement le tiers garant ? Quelle est la liste des caisses d'assurance maladie le proposant ? Quelle différence entre tiers garant et tiers payant ? Quels sont les avantages de ce système et est-il plus économique ? Nous répondons à toutes vos questions.
Tiers garant : à retenir
- Le tiers garant est un système de remboursement d'assurance maladie.
- Vous payez vos dépenses santé et envoyez la facture à votre Caisse.
- Votre caisse d'assurance maladie procède alors au remboursement.
- Vous payez des primes moins chères car l'assureur ne gère pas l'administratif.
- Le tiers garant s'oppose au système du tiers payant.
- Avec ce dernier, les factures sont envoyées directement à la Caisse.
Qu'est-ce que le tiers garant en Suisse ?
En Suisse, le tiers garant est un mécanisme de remboursement de l'assurance maladie LAMal selon lequel le patient paie d’abord les frais médicaux directement au prestataire médical, puis envoie la facture à sa caisse d'assurance maladie pour être remboursé. L’assurance couvre ensuite une partie des frais selon les termes du contrat, notamment en prenant en compte la franchise et la quote-part. En d’autres termes, l'assuré est responsable de régler sa facture initiale, ce qui lui permet de garder un contrôle direct sur ses dépenses de santé.
En résumé, voici comment le système du tiers-garant fonctionne :
- Consultation médicale : l'assuré consulte un médecin ou un spécialiste, ou achète des médicaments en pharmacie.
- Paiement direct : il paie la facture lui-même, sans intervention directe de son assurance maladie.
- Envoi de la facture : le patient envoie la facture payée à sa caisse d'assurance maladie.
- Remboursement : l’assurance rembourse ensuite les frais, moins la franchise d'assurance maladie et la quote-part.
Même si ce système est plus contraignant pour l’assuré - car il doit gérer lui-même le règlement des factures et les envoyer à son assurance - le tiers garant présente un avantage non négligeable : son coût moins élevé. Souscrire une offre d’assurance-maladie en tiers garant permet en effet de profiter d’une réduction sur sa prime d’assurance.
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Quels sont les avantages et inconvénients du tiers garant en assurance maladie ?
Voici les différents avantages du système du tiers garant :
- La prime d’assurance-maladie est moins chère : les assurances ont moins de charge administrative, puisque vous vous chargez d'envoyer les factures, et cela se reflète sur vos mensualités.
- En cas d'erreur sur la facture, vous avez la possibilité de vous en rendre compte rapidement et de demander une correction.
- Vous êtes plus au fait des coûts engendrés par vos prestations de santé puisque, là encore, vous avez accès à la facture.
- La protection des données : vous n'avez pas l’obligation de transmettre la facture à votre caisse maladie (si vous ne voulez pas ébruiter un besoin médical par exemple).
Le tiers garant a toutefois quelques inconvénients, que voici :
- Disponibilité financière : vous devez être en mesure de payer vos factures avant d'obtenir leur remboursement.
- Charge administrative : vous devez vous charger d'envoyer la facture à votre caisse à chaque dépense médicale.
- Remboursements lents : les délais de remboursement peuvent parfois aller jusqu'à 3 mois.
Quelles différences entre tiers payant et tiers garant ?
En Suisse, vous pouvez aussi opter pour le système de remboursement du tiers payant, avec lequel vos factures médicales sont directement envoyées à votre caisse d'assurance maladie, qui pourra vous demander dans un second temps de régler un éventuel reste à charge.
À retenir
À noter que, légalement, c’est le système du tiers garant qui s’applique. Mais dans le cas où les assureurs et les fournisseurs de prestations se mettent d’accord, le tiers payant peut s’appliquer.
Chaque modèle présente ses avantages et inconvénients, ainsi, pour vous aider à faire un choix entre tiers payant ou tiers garant, voici leurs principales caractéristiques :
| Critère | Tiers payant | Tiers garant |
|---|---|---|
| Définition | Le prestataire de soins est directement payé par l’assurance | Le patient paie d’abord le prestataire, puis se fait rembourser par l’assurance |
| Implication pour le patient | Pas d’avance de frais (le patient paie uniquement la franchise et la quote-part) | Obligation d’avancer l’intégralité des frais médicaux |
| Usage courant | Utilisé surtout pour les médicaments en pharmacie, les hôpitaux, et certains traitements ambulatoires | Utilisé pour la majorité des consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes |
| Avantage pour le patient |
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| Inconvénient pour le patient | Moins de contrôle direct sur les frais |
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| Franchise et quote-part | Payés directement par le patient au prestataire ou à l’assurance selon l’arrangement | Remboursés après soustraction de la franchise et de la quote-part |
Alors, que choisir entre tiers garant et tiers payant ?
- Si vous savez que vous aurez de nombreux frais médicaux, potentiellement onéreux, ainsi qu'un budget limité et une aversion pour l'administratif, mieux vaut opter pour le système du tiers payant.
- À l'inverse, si envoyer les factures ne vous dérange pas et que vous pouez avancer vos frais médicaux, vous pouvez envisager le tiers payant, qui vous permettra de bénéficier d'une assurance maladie de base moins chère.
Attention
Avant de choisir sa caisse maladie, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique lui convienne. Une fois le contrat conclu, il ne pourra pas s’opposer à ce que son dispensaire de soin adresse ses factures directement à son assureur car cela relèvera de son domaine de compétences.
Quelle est la liste des assurances maladies utilisant le tiers garant ?
Seules quelques assureurs maladie proposent le tiers garant :
- L'assurance maladie Assura
- L'assurance maladie Supra
- L'assurance maladie CSS
- L'assurance maladie Simplon
- L'assurance maladie Maxi.ch
- L'assurance maladie Compact (Sanitas Compact One)
- L'assurance maladie Sanagate
- L'assurance maladie Intras
Pour résumer, voici le système utilisé par différentes caisses maladie pour différentes dépenses médicales :
| Caisse | Médicament | Consultation chez le médecin | Hospitalisation |
|---|---|---|---|
| Assura | Tiers garant sauf facture de plus de 200 francs | Tiers payant | Tiers payant |
| Groupe mutuel Supra | Tiers garant | Tiers garant | Tiers garant |
| CSS |
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| Swica |
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| Helsana |
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| Condordia |
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Tiers garant : quels sont les délais de remboursement des assureurs maladie ?
Voici les délais de remboursement du tiers garant par les différents assureurs :
| Caisses maladie | Délais de remboursement |
|---|---|
| Assura | Pour le tiers garant, 90 % des factures sont remboursées en moins de 30 jours. Si vous n’avez pas reçu la totalité de vos remboursements dans ce délai, l’assurance vous invite à patienter |
| Groupe Mutuel | Les délais de remboursement des frais médicaux sont d’environ 2 semaines. Le décompte de remboursement prend une semaine supplémentaire pour vous parvenir |
| CSS | Frais médicaux remboursés sous 2 à 3 semaines environ |
| Helsana | Les délais sont de 7 à 10 jours |
| Supra | Les délais de remboursement du tiers garant sont d’environ 6 jours |
Le tiers garant est-il plus économique que le tiers payant ?
Oui, le tiers garant est un peu plus économique que le tiers payant et ce, pour deux raisons principales :
- Contrôle des factures : en tiers garant, vous gérez vos factures médicales. Ainsi, en cas d'erreur sur les montants, vous êtes en mesure de le remarquer (à l'inverse du tiers payant) et d'en demander la correction pour être bien remboursé.
- Gestion administrative : les assureurs ont moins de coûts administratifs avec le tiers garant puisqu'ils n'ont pas à gérer l'envoi des factures. Cela peut se répercuter positivement sur vos primes d'assurance maladie.
Bon à savoir
La différence de prix entre les deux modèles est cependant de moins en moins pertinente. En effet, avec la facilitation des démarches administratives grâce au numérique, les caisses répercutent de moins en moins cet effort sur leurs primes.
