Tiers garant de l'assurance maladie en Suisse
En Suisse, il existe deux systèmes de remboursement de l’assurance maladie : le système du tiers payant et du tiers garant.
Dans cet article, c’est du tiers garant dont nous allons vous parler. Du fonctionnement de ce système aux avantages et inconvénients, en passant par les délais de remboursement aux différentes assurances, nous vous expliquons tout sur le tiers garant de l’assurance maladie.
Tiers garant assurance maladie : les points à retenir
- Le tiers garant est une personne ou une institution désignée pour régler directement les factures médicales à la place de l'assuré.
- Le tiers garant peut être choisi par l'assuré lui-même, généralement un membre de la famille ou un proche, ou désigné par l'assureur.
- Le tiers garant prend en charge le règlement des factures médicales selon les modalités et les plafonds définis par l'assurance maladie.
- L'utilisation d'un tiers garant facilite les démarches administratives pour l'assuré, car il n'a pas à avancer les frais médicaux et à demander un remboursement ultérieur.
- Le tiers garant doit être en mesure de gérer efficacement les factures et les remboursements, et de communiquer avec l'assureur en cas de besoin.
Tiers garant définition
Opposé du tiers payant, le tiers garant est appliqué par certaines assurances maladie. Avec le tiers garant, le médecin (ou l’hôpital) vous donne la facture, vous la payez et l’envoyez à votre caisse maladie qui vous rembourse le montant. Découvrons maintenant le fonctionnement de ce système plus en détail.
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Comment fonctionne le système du tiers garant ?
Avec le système de tiers garant, vous devrez directement payer vos factures de médicaments prescrits. Vous devez ensuite envoyer cette facture à votre caisse maladie afin qu’elle l’enregistre et s’occupe de son remboursement.
Avec ce système, c’est l’assuré qui règle ses factures, mais aussi la quote-part (qui est d’un montant de 10% obligatoire et de maximum 700 CHF/an) ainsi que ses primes. Ce n’est qu’une fois que la franchise annuelle est atteinte que l’assurance rembourse l’assuré après la déduction de ses frais de participation (donc franchise et quote-part). L’assuré envoie toutes ses factures au fur et à mesure pour que sa caisse maladie fasse le décompte de la franchise.
Même s’il est plus contraignant pour l’assuré (car il doit gérer lui-même le règlement des factures et les envoyer à son assurance, etc.), le tiers garant présente un avantage non négligeable : son coût moins élevé.
Souscrire à une offre d’assurance-maladie en tiers garant permet en effet de profiter d’une réduction sur sa prime d’assurance. Ainsi la charge administrative liée au traitement des factures par l’assuré est compensée par les économies financières faites grâce au faible coût de la prime. Nous verrons les autres avantages (et aussi inconvénients) du système de tiers garant dans les paragraphes suivants.
Quels sont les avantages du tiers garant ?
Voici les différents avantages du système du tiers garant :
- La prime d’assurance-maladie de base a un prix moins élevé dans ce système*
- En cas d'erreur de facturation, l’assuré le réalise plus rapidement et peut facilement demander une correction auprès du médecin ou de l’hôpital
- L’assuré réalise plus facilement les coûts qu’engendrent les prestations de santé
- La protection des données: les patients n’ont pas l’obligation de transmettre la facture à la caisse-maladie. Par exemple, cela peut être le cas lors d’une franchise élevée, ou quand l’assuré ne veut pas que des tierces personnes soient au courant de son traitement.
*En effet, dans ce système, les assurances ont moins de charge administrative (car une partie est à la responsabilité de l’assuré) ce qui explique cette diminution de prime significative comparée au montant des primes des offres en tiers payant.
Par exemple, une famille de 4 personnes qui doit payer 4 primes d’assurance-maladie peut être tentée par ce système. En effet, le tiers garant peut permettre à cette famille de faire des économies conséquentes à la fin de l’année. Néanmoins, nous allons voir que le système tiers garant possède aussi de nombreux risques et qu’il peut facilement mettre un assuré et toute sa famille dans une situation financière compliquée.
Bon à savoir
Notre guide sur le tiers payant vous aidera à comprendre toutes les nuances de ce système.
Quels sont les inconvénients du tiers garant ?
Quant aux inconvénients du tiers garant, les voici :
- L’assuré doit être en mesure de payer directement toutes ses factures, il doit alors disposer des fonds nécessaires
- Plus contraignant : choisir ce système signifie que vous devez renvoyer vos factures à chaque fois, en veillant à ne pas les perdre (ce qui peut parfois arriver), la démarche peut être fastidieuse
- Si auparavant, faire le choix du système de tiers garant permettait de réaliser des économies sur ses primes, c’est moins vrai aujourd’hui. En effet, certaines caisses maladie n’hésitent pas à proposer des primes moins chères, sans le tiers garant. Elles préfèrent proposer le tiers payant, une alternative qui leur semble plus adaptée à la situation actuelle des foyers suisses.
- Mise à part la charge administrative que ce système représente, les délais de remboursement peuvent être longs, voire très longs (ils peuvent être reportés jusqu’à 3 mois). En effet, les caisses reçoivent la facture de l’assuré et non du prestataire. Ainsi, certains assurés peuvent se retrouver dans une mauvaise situation financière à cause d’un ou plusieurs remboursements tardifs.
- Il y a aussi de nombreux oublis relevés. Chaque année, plus de 15% des factures de médecin ne sont pas bien envoyées aux caisses maladie par les assurés.
- Enfin, la crise du covid-19 n’arrange rien, pendant cette pandemie, de nombreux citoyens suisses ont vu leurs revenus diminués voir disparaître. En effet, peu d’assurés ont les ressources suffisantes pour attendre 3 mois le remboursement de leur frais de santé tout en gérant leurs autres dépenses. Sans compter que le covid-19 est une crise sanitaire qui nécessite des soins de santé supplémentaires et parfois vraiment très onéreux.
Quelles sont les différences entre tiers garant et tiers payant ?
Comme vous l’aurez compris, le tiers payant est le contraire du tiers garant. Les caisses maladie choisissent l’un des deux systèmes, ce qui leur permet de se différencier par le prix notamment. Alors que le tiers garant vous demande de payer après avoir reçu votre facture de médicaments prescrits par le médecin, le tiers payant permet de ne rien payer sur le moment. En effet, votre médecin envoie directement la facture à votre caisse maladie. Cette dernière procède ensuite à son remboursement.
Le tiers payant est donc l’inverse du tiers garant. Néanmoins, attention, ne rien payer directement ne justifie pas que l’assuré utilisant le système du tiers payant sera dispensé de payer la quote-part et la franchise. Ces dernières étant toujours à sa charge, il devra alors payer les parts qui ne lui sont pas remboursées.
Quand est-il mieux d’opter pour le tiers payant ?
Il est préférable de choisir le système du tiers payant si vous n’avez pas beaucoup de liquidités pour avancer tous vos frais de santé. Mais également si vous prévoyez de beaucoup dépenser dans les médicaments ou frais d’hôpitaux, car ici encore, vous devrez avancer beaucoup d’argent et ne serez pas remboursé avant peut-être plusieurs mois.
Avec le tiers payant, vous n’aurez pas non plus à vous occuper de la gestion administrative de vos factures, cela convient aux personnes souhaitant gagner du temps. Également, en ces temps de Covid-19, où les coûts liés à une hospitalisation peuvent être très onéreux, mieux vaut alors opter pour l’option du tiers payant.
Pour tout comprendre sur les primes d'assurance maladie, lisez notre guide sur le sujet.
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Tiers garant : quels sont les délais de remboursement des assureurs ?
Voici les délais de remboursement du tiers garant par les différents assureurs :
| Assureurs | Délais de remboursement |
|---|---|
| Assura | Chez Assura, pour le tiers garant, 90% des factures sont remboursées en moins de 30 jours. Si vous n’avez pas reçu la totalité de vos remboursements dans ce délai, l’assurance vous invite à patienter. |
| Groupe Mutuel | Chez Groupe Mutuel, les délais de remboursement des frais médicaux sont d’environ 2 semaines. Le décompte de remboursement prend une semaine supplémentaire pour vous parvenir. |
| CSS | L’assurance CSS vous rembourse vos frais médicaux dans un délai de 2 à 3 semaines environ |
| Helsana | Quant à la caisse Helsana, les délais sont de 7 à 10 jours |
| Supra | Les délais de remboursement du tiers garant chez Supra assurance sont d’environ 6 jours |
Tiers garant : quelle est la procédure de remboursement ?
La procédure de remboursement du système de tiers garant est que d’abord, le médecin transmet la facture au patient, qui lui copie la facture à l’assurance, qui va elle-même rembourser le patient. Il est important de savoir que la législation n’a pas de délai de remboursement des prestations obligatoire, ceci à cause du temps nécessaire à l’assureur pour faire le contrôle des factures. Néanmoins, en général, la caisse maladie exécute le remboursement dans les 30 jours après avoir reçu les factures de l’assuré. Mais certaines assurances, notamment depuis l’arrivée de la pandémie du Covid-19, proposent des délais beaucoup moins longs.
Si des éléments venaient à manquer au dossier, alors ce délai d’un mois peut être rallongé. Également, si le médecin doit être contacté par la caisse, alors les délais de contrôle et donc de remboursement sont aussi plus longs.
Quelles assurances maladie proposent le tiers garant ?
Le tiers payant est proposé par la majorité des assurances maladie. Cependant, seules Assura, Supra, CSS, Helsana, Groupe Mutuel, Sanitas Compact One, Sanagate, et Intras proposent le tiers garant.
Sachez que si ce système ne vous convient plus, vous êtes en mesure de le changer, selon les modalités de votre assurance actuelle.
Bon à savoir
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