Quote part assurance maladie : définition et montant en 2024
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Toute personne résidant en Suisse a l’obligation d’être affiliée à une assurance maladie. Par conséquent, elle a également l’obligation de participer aux coûts des traitements. Ces coûts sont représentés par une franchise et une quote-part.
Alors, qu'est-ce la quote part ? Devez-vous la payez et si, oui, à combien s'élève son montant ? Quand payer la quote part d'assurance maladie ? La quote part diffère-t-elle entre assurance maladie de base et assurance maladie compélementaire ?
Réponses à vos questions !
Bon à savoir
- La quote part est une participation aux coûts de LAMal.
- Elle doit être payée une fois la franchise d'assurance épuisée.
- Elle est égale à 10 % des frais de traitement.
- Son plafond est de 700 CHF par année civile.
- La quote part d'assurance complémentaire est renseignée dans votre contrat.
- Pour les enfants, la quote-part est de 350 CHF maximum par année civile.
- Pas de quote part pour les femmes enceintes.
Quote-part assurance maladie : la définition
La quote-part d’une assurance maladie est une participation aux coûts qui est supportée par la caisse d’assurance maladie. Elle est due lorsque l’assuré épuise sa franchise, c'est-à-dire au moment où l'assuré a payé la franchise. Elle peut être facturée par l’assurance de base ou par l’assurance complémentaire.
L'assurance maladie est donc composée de 3 éléments liés entre eux :
- la quote-part d'assurance maladie
- la franchise d'assurance maladie
- la prime d'assurance maladie
En voici le récapitulatif :
| Explications | |
|---|---|
| Quote-part | Montant à verser lorsque votre franchise est épuisée (10 % des frais de traitement) |
| Franchise | Contribution fixe versée chaque année Varie de 300 à 2'500 CHF |
| Prime | Contribution fixe versée à la souscription du contrat (en plus de la franchise) |
- Quote-part : lorsque la franchise que vous avez choisie est épuisée, une quote-part devient exigible par l’assurance maladie. Elle est due indépendamment du montant de la franchise choisie.
La quote-part d’assurance maladie est égale à 10 % de vos frais de traitement. Cependant, des exceptions s’appliquent aux enfants, aux femmes enceintes, à l’achat de médicaments et dans le cadre d’un accident. La quote-part ne peut pas dépasser 700 CHF pour les adultes, et 300 CHF pour les enfants, par année civile.
Bon à savoir
Contrairement à la franchise, il est impossible de choisir le montant de la quote-part. Cependant, certaines assurances complémentaires proposent plusieurs montants de quote-part, et certains montants donnent droit à des réductions de primes.
- Franchise : montant fixe versé chaque année par un assuré à son assureur à titre de participation aux frais de traitement de l’assurance. La franchise est intimement liée à la quote-part, puisque c'est une fois que la franchise est épuisée que la quote-part s'applique.
Exemple
Si un résidant suisse opte pour une franchise d’un montant de 2'500 CHF, il paiera chaque année 2'500 CHF avant que l'assurance maladie ne rembourse ses frais. Une fois qu'il aura payé 2'500 CHF, les 10 % de quote-part d'assurance maladie s'appliqueront sur le reste de la facture globale. L'assurance maladie rembourse les 90 % restants.
- Prime : prix que l’assuré doit payer pour bénéficier de la couverture d’assurance. C’est le montant que vous payez à votre assureur pour être couvert contre les risques que vous avez prédéfinis avec votre compagnie d’assurance.
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Quelle est la quote-part de l’assurance de base ?
Si vous avez souscrit l’assurance de base, la quote-part s’applique dès que vous dépassez la franchise que vous avez choisie.
Elle est égale à 10 % des frais de traitement, et son plafond est de 700 CHF par année civile.
Quelle est la quote-part de l’assurance complémentaire ?
Les assurances maladie complémentaires fixent les quotes-parts dans les contrats de souscription. Chaque assurance complémentaire applique une franchise et une quote-part, souvent égales au montant de celles pour une assurance de base.
Bon à savoir
Vous pourrez trouver le montant de votre quote-part dans votre contrat d’assurance maladie complémentaire.
Quelles sont les différentes quote-part de l'assurance maladie ?
La quote part d'assurance maladie varie en fonction d'un certain nombre de situations. Retrouvez-en le détail ci-après.
- Quote part pour une femme enceinte : pour les prestations légales de maternité, aucune participation aux coûts n’est due. Cela concerne les femmes ayant dépassé leur 13ème semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après leur accouchement.
- Quote part des enfants : l’assurance de base prévoit une quote-part à 350 CHF maximum par enfant par année civile. Et lorsque plus de 2 enfants d’une même famille sont affiliés à la même caisse maladie, la quote-part est limitée à 1'000 CHF au total pour tous les enfants.
| Nombre d’enfants | Franchise (CHF) | Quote-part (CHF) | Plafond (CHF) |
|---|---|---|---|
| 1 | 0 | 350 | 350 |
| 2 | 0 | 350 | 700 |
| 3 et plus | 0 | 350 | 1 000 |
- Quote part des médicaments : pour les médicaments, deux quotes-parts différentes sont applicables :
- Quote-part de 10 % : destinée aux médicaments génériques
- Quote-part de 20 % : destinée aux médicaments originaux pour lesquels un générique est disponible.
En revanche, la quote-part reste fixée à 10 % lorsque :
- Une contre-indication médicale existe à l’utilisation du générique
- Une différence de prix entre la formule originale et le générique est inférieure à 20 %.
| Montant quote part | Explications |
|---|---|
| Quote-part de 10 % | Génériques |
| Quote-part de 20 % | Médicaments originaux |
- Quote part en cas d'hospitalisation : se nomme également la contribution aux frais d’hospitalisation. C’est ce que doivent verser les patients en cas de séjour hospitalier. Cette quote-part d’hospitalisation est de 15 CHF par jour d’hospitalisation. Cependant, les enfants de moins de 18 ans, et les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans sont exemptés de cette contribution aux frais d’hospitalisation.
Une exception est donc faite pour :
- Les enfants jusqu’à 18 ans,
- Les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans
- Les femmes enceintes pour les prestations en cas de maternité
- Les femmes enceintes pour les prestations en cas de maladie, d’accident et d’infirmités congénitales à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu'à 8 semaines après l'accouchement.
- Quote part en cas d'accident : toute personne travaillant 8h minimum par semaine pour un même employeur est assurée contre les accidents par celui-ci. C’est pourquoi, lors de la souscription à une assurance, il est possible de choisir l’assurance avec couverture accident ou sans couverture accident.
Lorsqu’un salarié est couvert par son employeur en cas d’accident, on parle de couverture LAA. Les assurés LAA n’ont pas besoin de payer de participation aux frais (pas de quote-part ni de franchise).
Voici un tableau récapitulatif de la quote-part en fonction de différentes situations :
| Situations | Quote-part assurance maladie |
|---|---|
| Situation normale | 10 % des frais de traitement avec plafond à 700 CHF par année civile |
| Médicament |
|
| Hospitalisation | 15 CHF par jour d’hospitalisation (sauf pour les moins de 18 ans et les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans) |
| Femme enceinte |
|
| Enfant |
|
Exemple de calcul de la quote part d'assurance maladie
Illustrons le financement de l’assurance maladie, et donc le fonctionnement de la quote-part à l’aide d’un exemple. Vos traitements annuels se sont élevés à 1'200 CHF et vous avez choisi une franchise minimum de 300 CHF.
Exemple
La quote-part de 10 % s’applique sur le restant de la facture, une fois la franchise payée donc sur 900 CHF.
Voici le calcul : 1'200 - 300 = 900 CHF
Le calcul de la quote-part se fait sur le restant, donc sur les 900 CHF restants, la quote-part s’élève à 90 CHF. L’assurance maladie prendra à sa charge le reste, c’est à dire 810 francs.
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