Quote-part assurance maladie : définition, fonctionnement, financement
Toute personne résidant en Suisse a l’obligation d’être affiliée à une assurance maladie. Par conséquent, elle a également l’obligation de participer aux coûts de traitements. Ces coûts sont représentés par une franchise (un montant annuel fixe) et une quote-part (10% des coûts dépassant cette franchise).
Qu’est-ce que signifie la quote-part d’assurance maladie ?
Dans cet article, on vous explique tout : la définition de la quote-part d'assurance, quelle est la quote-part de l'assurance de base, de l'assurance complémentaire, le financement de l’assurance maladie etc.
Quote part assurance maladie : les points à retenir
- La quote-part, appelée aussi franchise, est la part des frais médicaux que vous payez vous-même avant que l'assurance maladie ne prenne le relais.
- Chaque année, vous choisissez un montant de franchise, allant de 300 CHF à 2'500 CHF. Une franchise élevée signifie une prime d'assurance plus basse, mais vous payez une plus grande partie des frais médicaux.
- Vous pouvez avoir une franchise individuelle pour chaque membre de la famille ou une franchise familiale unique. La franchise familiale est généralement plus élevée.
- Une fois que vous avez atteint le montant de votre franchise, l'assurance maladie couvre les frais médicaux. Cependant, certaines prestations, comme les médicaments non génériques, peuvent nécessiter une participation financière supplémentaire appelée ticket modérateur.
Quote-part assurance maladie : la définition
La quote-part d’une assurance maladie est une participation aux coûts qui est supportée par la caisse d’assurance maladie. Elle est due lorsque l’assuré épuise sa franchise, c'est à dire au moment où l'assuré a payé la franchise. Elle peut être facturée par l’assurance de base ou par l’assurance complémentaire.
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Comment fonctionne la quote-part d’assurance maladie ?
L'assurance maladie est composée de trois éléments liés entre eux : la quote-part, la franchise, et la prime.
Voici un tableau récapitulatif sur la quote-part, la franchise, et la prime d’assurance maladie :
| Explications | |
|---|---|
| Quote-part | Montant à verser lorsque votre franchise est épuisée (10% des frais de traitement) |
| Franchise | Contribution fixe versée chaque année Varie de 300 à 2500 CHF |
| Prime | Contribution fixe versée à la souscription du contrat (en plus de la franchise) |
- Quote-part
Lorsque la franchise que vous avez choisie est épuisée, une quote-part devient exigible par l’assurance maladie. Elle est due indépendamment du montant de la franchise choisie.
La quote-part d’assurance maladie est égale à 10% de vos frais de traitement. Cependant, des exceptions s’appliquent aux enfants, aux femmes enceintes, à l’achat de médicaments et dans le cadre d’un accident. La quote-part ne peut pas dépasser 700 CHF pour les adultes, et 300 CHF pour les enfants, par année civile.
La quote-part est différente de la franchise : il est impossible de choisir le montant de la quote-part qu’appliquera l’assurance de base. Cependant, certaines assurances complémentaires proposent plusieurs montants de quote-part, et certains montants donnent droit à des réductions de primes.
Pour bien comprendre comment fonctionne la quote-part, il est nécessaire d’expliquer ce qu’est la franchise d’assurance maladie.
- Franchise
La franchise est un montant fixe versé chaque année par un assuré à son assureur, à titre de participation aux frais de traitement de l’assurance. La franchise est intimement liée à la quote-part, puisque c'est une fois que la franchise est épuisée que la quote-part de 10% s'applique.
Par exemple, si un résidant suisse opte pour une franchise d’un montant de 2500 francs, il paiera chaque année 2500 francs avant que l'assurance maladie ne rembourse ses frais. Une fois qu'il aura payé 2500 francs, les 10 % de quote-part d'assurance maladie s'appliqueront sur le reste de la facture globale. L'assurance maladie rembourse les 90 % restants.
Pour la perception de la franchise et de la quote-part par l’assurance maladie, c’est la date du traitement qui est déterminante, et non la date de facture. Pour en savoir plus sur quelle franchise d'assurance maladie choisir, lisez notre guide sur le sujet.
- Prime
La prime d’assurance maladie est le prix que l’assuré doit payer pour bénéficier de la couverture d’assurance. C’est le montant que vous payez à votre assureur pour être couvert contre les risques que vous avez prédéfinis avec votre compagnie d’assurance.
Quelle est la quote-part de l’assurance de base ?
Si vous avez souscrit l’assurance de base, la quote-part s’applique dès que vous dépassez la franchise que vous avez choisie. Elle est égale à 10% des frais de traitement, et son plafond est de 700 CHF par année civile.
Quelle est la quote-part de l’assurance complémentaire ?
Les assurances complémentaires fixent les quotes-parts dans les contrats de souscription. Chaque assurance complémentaire applique une franchise et une quote-part, souvent égales au montant de celles pour une assurance de base.
Vous pourrez trouver le montant de votre quote-part dans votre contrat d’assurance maladie complémentaire.
Financement de l’assurance maladie : quelles sont les participations de l’assuré ?
Illustrons le financement de l’assurance maladie, et donc le fonctionnement de la quote-part à l’aide d’un exemple. Vos traitements annuels se sont élevés à 1200 francs et vous avez choisi une franchise minimum de 300 francs.
Exemple
La quote-part de 10% s’applique sur le restant de la facture, une fois la franchise payée donc sur 900 francs. Voici le calcul :
1200-300 = 900 francs
Le calcul de la quote-part se fait sur le restant, donc sur les 900 francs restants, la quote-part s’élève à 90 francs. L’assurance maladie prendra à sa charge le reste, c’est à dire 810 francs.
Calcul de l’assurance maladie : quel est le prix de mon assurance maladie ?
Le prix d’une assurance maladie est constitué de plusieurs éléments :
- Prime d’assurance (dépend du type de couverture, âge, et commune d’habitation)
- La quote-part (10%)
- La franchise (de 300 à 2500 CHF).
Il existe cependant des solutions pour faire baisser le montant de votre prime d’assurance maladie de base LaMal : vous pouvez choisir un modèle d’assurance alternatif. Ces modèles proposent une prime moins chère sous certaines conditions (par exemple, vous devrez choisir votre médecin dans une liste proposée par la caisse maladie).
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Quelle est la quote-part d’une femme enceinte ?
Pour les prestations légales de maternité, aucune participation aux coûts n’est due. Cela concerne les femmes ayant dépassé leur 13ème semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après leur accouchement.
Quelle est la quote-part d’un enfant ?
L’assurance de base prévoit une quote-part à 350 CHF maximum par enfant par année civile. Et lorsque plus de 2 enfants d’une même famille sont affiliés à la même caisse maladie, la quote-part est limitée à 1000 CHF au total pour tous les enfants.
| Nombre d’enfants | Franchise (CHF) | Quote-part (CHF) | Plafond (CHF) |
|---|---|---|---|
| 1 | 0 | 350 | 350 |
| 2 | 0 | 350 | 700 |
| 3 et plus | 0 | 350 | 1000 |
Quelle est la quote-part des médicaments ?
Pour les médicaments, deux quotes-parts différentes sont applicables :
- Quote-part de 10%
- Quote-part de 20%
La quote-part de 20% est destinée aux médicaments originaux pour lesquels un générique est disponible. Celle de 10% concerne les génériques.
Voici un tableau récapitulatif :
| Explications | |
|---|---|
| Quote-part de 10% | Génériques |
| Quote-part de 20% | Médicaments originaux |
Il y a cependant, des exceptions : la quote-part reste fixée à 10% lorsque :
- Une contre-indication médicale existe à l’utilisation du générique
- Une différence de prix entre la formule originale et le générique est inférieure à 20%.
Quelle est la quote-part en cas d’hospitalisation ?
La quote-part en cas d’hospitalisation se nomme également la contribution aux frais d’hospitalisation. C’est ce que doivent verser les patients en cas de séjour hospitalier.
Cette quote-part d’hospitalisation est de 15 CHF par jour d’hospitalisation. Cependant, les enfants de moins de 18 ans, et les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans sont exemptés de cette contribution aux frais d’hospitalisation.
Une exception est donc faite pour :
- les enfants jusqu’à 18 ans,
- les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans
- les femmes enceintes pour les prestations en cas de maternité
- les femmes enceintes pour les prestations en cas de maladie, d’accident et d’infirmités congénitales à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu`à 8 semaines après l`accouchement.
Existe-il une quote-part en cas d’accident ?
Il faut savoir que toute personne travaillant 8 heures minimum par semaine pour un même employeur est assurée contre les accidents par celui-ci. C’est pourquoi, lors de la souscription à une assurance, il est possible de choisir l’assurance avec couverture accident ou sans couverture accident.
Lorsqu’un salarié est couvert par son employeur en cas d’accident, on parle de couverture LAA. Les assurés LAA n’ont pas besoin de payer de participation aux frais (pas de quote-part ni de franchise).
Quelles sont les différentes quote-part de l'assurance maladie ?
Voici un tableau récapitulatif de la quote-part en fonction de différentes situations :
| Situations | Quote-part assurance maladie |
|---|---|
| Situation normale | 10% des frais de traitement avec plafond à 700 CHF par année civile |
| Médicament | 10% pour les génériques 20% pour les médicaments originaux |
| Hospitalisation | 15 CHF par jour d’hospitalisation(Sauf pour les moins de 18 ans et les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans) |
| Femme enceinte | 0 pour les femmes ayant dépassé leur 13ème semaine de grossesse et ce jusqu’à leur 8ème semaine après l’accouchement0 pour les prestations légales de maternité |
| Enfant | 350 CHF maximum par enfant par année civile 1000 CHF au total pour tous les enfants si plusieurs enfants d’une même famille dans la caisse maladie |
