Que rembourse l'assurance maladie suisse en 2025 ?
Podologue, psychologue, soins dentaires, psychiatre ... Selon leur nature, les soins de santé ne sont pas toujours pris en charge de la même façon par le système d'assurance maladie en Suisse.
Comment fonctionne le remboursement des soins de santé en Suisse ? Quels frais sont pris en charge par l'assurance de base, et dans quels cas est-il utile de souscrire une assurance complémentaire ? Quelle part reste à charge de l'assuré ?
Découvrez tout ce que vous devez savoir sur le remboursement de l'assurance maladie dans ce guide complet, et comparez les offres des meilleures caisses d'assurance maladie en Suisse pour trouver celle qui vous correspond.
Remboursement assurance maladie : à retenir
- L'assureur peut rembourser selon le système du tiers garant ou tiers payant.
- Le remboursement commence une fois la franchise annuelle atteinte.
- 10 % des frais restent à la charge de l'assuré : c'est la quote-part.
- Remboursement hospitalisation : 15 CHF/jour/adulte.
- Remboursement lentilles/lunettes : 180 CHF/an/enfant.
- Podologue : pas de remboursement sauf diabétiques.
- Le délai de remboursement moyen s'étend de de 2 à 4 semaines.
Comment fonctionne les remboursements d'assurance maladie en Suisse ?
Selon la nature des soins de santé, vos frais médicaux pourront être pris en charge soit par votre assurance de base, soit par votre assurance complémentaire si vous en avez une :
- L'assurance de base : toute personne résidant en Suisse a l'obligation de souscrire une assurance maladie de base, connue sous le nom de LaMal. Celle-ci couvre les traitements médicaux standards, y compris les consultations chez le médecin, certains traitements hospitaliers et une partie des médicaments. Quel que soit l'assureur choisi, la couverture de base est règlementée par la loi et sera donc la même pour tous.
- L'assurance complémentaire : l'assurance de base peut être complétée par une assurance maladie complémentaire facultative, qui prendra en charge davantage de frais, comme les chambres d'hôpital privées ou les traitements dentaires. L'étendue des soins remboursés dépendra du contrat convenu avec l'assureur.
Le remboursement des soins par votre assurance maladie dépendra de la méthode pratiquée. Il existe en effet deux méthodes principales de paiement :
- Remboursement d'assurance maladie avec le système du tiers garant :
Vous réglez les factures médicales par vous-même, puis demandez à votre caisse d'assurance maladie de vous rembourser. Lorsque vous recevez une facture d’un prestataire de soin, elle est en général accompagnée d’un justificatif de remboursement. Celui-ci doit être envoyé à l’assurance maladie avec tous les autres reçus relatifs à l’achat de médicaments. N’oubliez pas de préciser votre numéro d’assuré lors de l’envoi des justificatifs. Une fois la facture reçue, la caisse déduit la franchise et la quote-part, et elle rembourse le montant restant.
Dans l'assurance de base LaMal, c'est majoritairement le système du tiers garant qui s'applique d’office, sauf s’il existe une convention contraire entre les assureurs et le fournisseur de prestation.
Avis d’expert
Les personnes à faible revenu peuvent bénéficier de subventions pour aider à payer leurs primes d'assurance maladie, appelées aussi les subsides d'assurance maladie.
- Remboursement d'assurance maladie avec le système du tiers payant :
Dans le système du tiers payant, les prestataires de soins facturent directement leurs services à votre caisse d'assurance maladie. Par la suite, la caisse maladie vous envoie une facture pour votre part des coûts. De plus en plus de caisses utilisent le système du tiers payant, qui s’avère pratique pour les assurés au niveau administratif.
Dans le cas où l’assuré ne peut pas payer une prestation, il y a plusieurs solutions :
- Tiers soldant : l’assuré peut céder son droit au remboursement par l’assureur au fournisseur de prestation.
- Demander une facture à payer ultérieurement (avec un délai par exemple de 10 ou 20 jours)
Avant de choisir sa caisse, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique (tiers garant ou tiers payant) lui convienne. Voici les principales caisses d'assurance maladie suisse, indiquant si elles utilisent majoritairement le système du tiers payant ou tiers garant :
| Caisse maladie | Système de remboursement privilégié |
|---|---|
| Allianz | |
| AMB Assurance | Tiers payant |
| Assura | Tiers garant |
| Atupri | Tiers payant |
| Avenir | Tiers payant |
| Avanex | Tiers payant |
| Concordia | Tiers payant |
| CSS | Tiers payant |
| Groupe Mutuel | Tiers payant |
| Helsana | Tiers payant |
| Intras | Tiers garant |
| Krankenkasse | Tiers payant |
| Sanagate | Tiers garant |
| Sanitas | Tiers payant |
| Sanitas Compact One | Tiers garant |
| Supra | Tiers garant |
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Quels soins sont remboursés par l'assurance maladie ?
Soins remboursés par l'assurance maladie de base
L’assurance de base couvre certaines prestations qui sont définies dans la loi sur l’assurance-maladie. Ces prestations sont donc les mêmes pour toutes les assurances. Voici un récapitulatif des prestations couvertes par les assurances maladie de base :
| Prestations | Remboursements LaMal |
|---|---|
| Hospitalisation | Après 25 ans : 15 CHF par jour |
| Frais de traitement |
|
| Médicaments sur prescription | Liste des médicaments avec tarifs (LMT) et liste des spécialités (LS) |
| Lentilles et lunettes | 180 CHF par an jusqu’à 18 ans |
| Cures balnéaires | 10 CHF par jour, 21 jours par an, pour les frais de logement |
Psychiatre : quel remboursement en Suisse ?
Les traitements des psychiatres et des psychiatres-psychothérapeutes sont remboursés à 90 % par l’assurance de base. Les séjours stationnaires en cliniques psychiatriques sont également remboursés, suivant les règles du nouveau financement hospitalier. Les traitements en cliniques psychiatriques sont remboursés sur la base de forfaits journaliers, avec une structure tarifaire unique pour toute la Suisse introduite en 2018.
Psychologue : quel remboursement en Suisse ?
En Suisse, depuis le 1er juillet 2022, la prise en charge des séances de psychothérapie par les psychologues-psychothérapeutes est possible sous l'assurance maladie de base (LaMal), mais avec certaines conditions :
- les séances de psychothérapie doivent être prescrites par un médecin,
- les psychologues-psychothérapeutes doivent avoir 3 ans d'expérience clinique en psychothérapie et exercer leur profession de manière indépendante.
Les assurances complémentaires des caisses-maladie peuvent quand à elle couvrir une partie plus ou moins importante des prestations/traitements psychologiques, même sans ordonnance. Renseignez-vous auprès de votre assurance maladie pour connaître les conditions de prise en charge. Le tarif pour les séances de psychothérapie a été fixé à 154,80 CHF de l'heure. Ce tarif est valable au moins jusqu'au 31 décembre 2024.
À retenir
Une prescription médicale donne droit à un maximum de 15 séances de psychothérapie, qui peuvent être reconduites une fois. Au-delà de ces 30 séances, un rapport doit être adressé au médecin pour évaluer la nécessité de poursuivre la thérapie.
Soins dentaires : quel remboursement en Suisse ?
En principe, les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base, sauf s'ils sont dus à une maladie grave ou ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave non évitable du système de la mastication. En cas d’accident, les soins dentaires sont remboursés seulement si aucune assurance complémentaire ne les prend en charge.
Les frais dentaires courants comme les traitements des caries, les contrôles annuels ou les détartrages ne sont pas pris en compte par votre assurance de base.
Il peut donc être nécessaire de souscrire une assurance complémentaire pour couvrir les prestations suivantes :
- Prophylaxie et hygiène dentaire
- Appareils dentaires
- Soins conservateurs
- Extractions de dents
- Prothèses dentaires (couronnes, dents à pivots, bridges et prothèses)
- Corrections de malpositions dentaires
- Radiographie
Les caisses d’assurances maladie remboursent vos frais d’orthodontie seulement si le diagnostic a été réalisé après la souscription de l’assurance. De plus, votre demande de souscription à l’assurance peut être refusée. C’est pourquoi il est conseillé de souscrire une assurance complémentaire pour soins dentaires le plus rapidement possible.
Appareil auditif : quel remboursement en Suisse ?
Depuis 2011, l'assurance maladie de base ne couvre plus systématiquement les appareils auditifs pour les adultes souffrant de perte auditive légère à modérée. Cependant, certaines assurances complémentaires peuvent proposer un remboursement partiel selon les contrats. Les cas de remboursement par l’assurance maladie obligatoire pour les adultes concernent :
- Les personnes atteintes de surdité sévère ou profonde.
- Une contribution maximale de 840 CHF par oreille chaque 5 ans est prévue, mais seulement pour les cas sévères et les deux oreilles doivent être affectées.
En revanche, pour les enfants de moins de 18 ans, l'assurance de base prend en charge les appareils auditifs. Le montant du remboursement est plus élevé et peut atteindre jusqu'à 1'650 CHF par oreille.
Gynécologue : quel remboursement en Suisse ?
En Suisse, l'assurance maladie LAMal couvre les consultations gynécologiques dans plusieurs cas :
- Examens de routine : remboursés, incluant le frottis pour les femmes entre 21 et 70 ans.
- Suivi de grossesse : 7 consultations prénatales et 2 échographies sont intégralement couvertes.
- Problèmes de santé : remboursés si prescrits par le médecin ou selon votre modèle d’assurance.
- Mammographies : tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 69 ans dans un cadre de dépistage.
Des assurances complémentaires pourront bien sûr couvrir des examens supplémentaires.
Fitness : quel remboursement en Suisse ?
L’assurance maladie de base en Suisse ne couvre pas les abonnements de fitness. Cependant, les assurances complémentaires peuvent offrir un remboursement pour ces frais, sous certaines conditions.
Exemple
Les assureurs Groupe Mutuel, Helsana et Innova proposent des remboursements des frais de fitness pouvant aller jusqu'à 75 % des abonnements fitness.
Transports : quel remboursement en Suisse ?
En Suisse, l'assurance maladie de base (LaMal) rembourse les frais de transport par ambulance sous certaines conditions.
- Si le transport est médicalement nécessaire et que le patient ne peut pas se rendre à l'hôpital par ses propres moyens, l'assurance maladie de base couvre 50 % des coûts jusqu'à un maximum de 500 CHF par an.
- En cas d'urgence vitale, où l'utilisation d'une ambulance est indispensable, la prise en charge peut monter jusqu'à 5'000 CHF annuels.
À retenir
Ces montants varient en fonction des caisses maladie et des cantons. Pour une couverture plus complète, notamment pour les frais de sauvetage et de rapatriement, une assurance complémentaire ou une assurance accident privée peut être nécessaire.
Lunettes : quel remboursement en Suisse ?
En Suisse, le remboursement des frais pour les lunettes et les lentilles de contact varie en fonction de l'âge et du type d'assurance :
- Pour les adultes, l'assurance maladie de base ne couvre pas les frais de lunettes et de lentilles de contact, à moins qu'il ne s'agisse de cas spécifiques liés à une maladie.
- Pour les enfants jusqu'à 18 ans révolus, l'assurance de base rembourse jusqu'à CHF 180 par année pour les verres de lunettes ou les lentilles, à condition qu'ils soient achetés en Suisse et prescrits par un ophtalmologue.
Pour une couverture plus étendue, il est conseillé de souscrire une assurance complémentaire. Celles-ci peuvent offrir différents niveaux de remboursement pour les lunettes et les lentilles de contact, selon le plan choisi. Ces remboursements peuvent varier en montant et en fréquence (par exemple, tous les 3 ans), et dépendent de la politique de chaque assurance complémentaire.
Pour de meilleurs remboursements maladie, il est conseillé de renforcer sa couverture LAMal avec une assurance maladie complémentaire en Suisse :
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Modèle de lettre de demande de remboursement d'assurance maladie en Suisse
Il n'est pas nécessaire d'envoyer une lettre formelle pour obtenir un remboursement auprès d'une caisse d'assurance maladie en Suisse. La plupart des assurances acceptent simplement les justificatifs de paiement (factures et ordonnances) pour traiter les demandes de remboursement. Cependant, si vous souhiatez tout de même accompagner vos justificatifs d'un courrier, voici une lettre type de demande de remboursement maladie en Suisse :
À quelle adresse envoyer sa demande de remboursement d'assurance maladie ?
Pour le remboursement de vos frais par l'assurance maladie, vous devrez envoyer vos justificatifs à votre caisse maladie. Cet envoi de factures et justificatifs peut être réalisé par courrier à l’adresse de votre caisse maladie.
Voici les adresses des quelques caisse d'assurances maladie en Suisse :
| Assurance maladie | Adresse remboursement des soins |
|---|---|
| Assura remboursement | Remboursement de frais de traitement Assura Case postale 4 1052 Le Mont-sur-Lausanne |
| CSS remboursement | CSS Assurance Case postale 2550 6002 Lucerne |
| Helsana remboursement | Helsana Assurances SA Case postale 8081 Zurich |
Avis d’expert
Il est aussi possible d'envoyer votre demande de remboursement d'assurance maladie en ligne, via votre portail client sur le site internetr de votre caisse, ou par mail. Vous aurez besoin de scanner vos factures et justificatifs pour les transférer sur votre ordinateur. Si vous êtes un frontalier, vous pouvez contacter l’institution commune LAMal et faire vos démarches en ligne.
Quel est le délai de remboursement de l’assurance maladie suisse ?
Le délai de remboursement dépend de votre caisse d’assurance maladie et de la complexité de la demande. En moyenne, ce délai est souvent de l'ordre de 2 à 4 semaines.
Voici les délais de remboursement moyens des caisses d'assurance maladie suisses :
| Assurance | Délai de remboursement moyen |
|---|---|
| Assura | 2 semaines |
| CSS | 2 à 3 semaines |
| Groupe Mutuel | 2 semaines |
| Helsana | 7 à 10 jours |
| Supra | 6 jours |
| Swica | 30 jours |
Attention
À partir de la réception de la facture de soins, vous avez 5 ans avec LAMal et 2 ans avec les assurances complémentaires pour demander le remboursement des prestations. Passé ces délais, vous perdez votre droit au remboursement.
Remboursement d'assurance maladie : quels frais restent à charge ?
Quel que soit le système de remboursement de votre assureur (tiers payant ou tiers garant), une part des frais de santé restera toujours à votre charge : c'est la participation aux coûts de l'assurance maladie. Elle se compose de trois éléments :
- La franchise d'assurance maladie
- La quote-part d'assurance maladie
- La contribution aux frais d’hospitalisation
Ces mécanismes sont conçus pour partager les coûts entre l'assuré et l'assureur et encourager une utilisation responsable des services de santé. Voici les trois composantes de la participation aux coûts :
Exemple
Imaginons que vos traitements annuels se sont élevés à 1'200 francs et vous avez choisi une franchise minimum de 300 francs. La quote part de 10 % s’applique sur le restant de la facture, une fois la franchise payée donc sur 900 francs. Voici le calcul : 1 200 - 300 = 900 francs. Le calcul de la quote-part d'assurance maladie se fait sur le restant, donc sur les 900 francs restants, la quote part s’élève à 90 francs. L’assurance maladie prendra à sa charge le reste, c’est à dire 810 francs.
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