Quels sont les remboursements d'assurance maladie en Suisse ?

Podologue, psychologue, soins dentaires, psychiatre ... Selon leur nature, les soins de santé ne sont pas toujours pris en charge de la même façon par le système d'assurance maladie en Suisse.

Comment fonctionne le remboursement des soins de santé en Suisse ? Quels frais sont pris en charge par l'assurance de base, et dans quels cas est-il utile de souscrire une assurance complémentaire ? Quelle part reste à charge de l'assuré ?

Découvrez tout ce que vous devez savoir sur le remboursement de l'assurance maladie dans ce guide complet, et comparez les offres des meilleures caisses d'assurance maladie en Suisse pour trouver celle qui vous correspond.

Comment fonctionne le remboursement des soins de l’assurance maladie ?

Prise en charge des frais médicaux

Selon la nature des soins de santé, ils pourront être pris en charge soit par votre assurance de base, soit par votre assurance complémentaire si vous en avez une :

• L'assurance de base : toute personne résidant en Suisse a l'obligation de souscrire à une assurance maladie de base, connue sous le nom de LaMal. L'assurance de base couvre les traitements médicaux standards, y compris les consultations chez le médecin, certains traitements hospitaliers et une partie des médicaments. Quel que soit l'assureur choisi, la couverture de base est règlementée par la loi et sera donc la même pour tous.
• L'assurance complémentaire : L'assurance de base peut être complétée par une assurance maladie complémentaire facultative, qui prendra en charge davantage de frais, comme les chambres d'hôpital privées ou les traitements dentaires. L'étendue des soins remboursés dépendra du contrat convenu avec l'assureur.

Le fonctionnement des paiement de soins peut différer selon le prestataire de soins (médecin, hôpital ou pharmacie) et parfois aussi en fonction de la caisse maladie à laquelle vous êtes affilié.

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Notez aussi que les personnes à faible revenu peuvent bénéficier de subventions pour aider à payer leurs primes d'assurance maladie, appelées aussi les subsides d'assurance maladie.

Remboursement : tiers garant ou tiers payant

Le remboursement des soins de l'assurance dépendra de la méthode pratiquée. Dans le système d'assurance maladie suisse, il existe deux méthodes principales de paiement :

1. Tiers garant

Vous réglez d'abord les factures médicales par vous-même, puis demandez à votre caisse d'assurance maladie de vous rembourser. Lorsque vous recevez une facture d’un prestataire de soin, elle est en général accompagnée d’un justificatif de remboursement. C’est ce justificatif qui doit être envoyé à l’assurance maladie avec tous les autres reçus relatifs à l’achat de médicaments. N’oubliez pas de préciser votre numéro d’assuré lors de l’envoi des justificatifs.

Dans l'assurance de base (LaMal), c'est majoritairement le système du tiers garant qui s'applique d’office, sauf s’il existe une convention contraire entre les assureurs et le fournisseur de prestation. L’assuré paie lui-même la factures et l'adresse ensuite à sa caisse maladie. Une fois la facture reçue, la caisse déduit la franchise et la quote-part, et elle rembourse le montant restant.

2. Tiers payant :

Dans le système du tiers payant, les prestataires de soins facturent directement leurs services à votre caisse d'assurance maladie. Par la suite, la caisse maladie vous envoie une facture pour votre part des coûts. De plus en plus de caisses utilisent le système du tiers payant, qui s’avère pratique pour les assurés au niveau administratif.

Dans le cas où l’assuré ne peut pas payer une prestation, il y a plusieurs solutions :

• Tiers soldant : l’assuré peut céder son droit au remboursement par l’assureur au fournisseur de prestation
• Demander une facture à payer ultérieurement (avec un délai par exemple de 10 ou 20 jours)

Avant de choisir sa caisse, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique (tiers garant ou tiers payant) lui convienne. Voici un tableau des principales caisses d'assurance maladie, indiquant si elles utilisent principalement le système du tiers payant ou du tiers garant :

Caisse Maladie	Tiers Payant (Majoritairement)	Tiers Garant (Majoritairement)
Allianz
AMB Assurance
Assura
Atupri
Avenir
Avanex
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Helsana
Intras
Krankenkasse
Sanagate
Sanitas
Sanitas Compact One
Supra

Quels soins sont remboursés par l'assurance maladie ?

Soins remboursés par l'assurance de base

L’assurance de base couvre certaines prestations qui sont définies dans la loi sur l’assurance-maladie. Ces prestations sont donc les mêmes pour toutes les assurances. Voici un tableau récapitulatif des principales prestations couvertes par les assurances de base :

Prestations	Remboursement assurance LaMal
Hospitalisation	Après 25 ans : 15 CHF par jour
Frais de traitement	Ambulatoires : couverture dans toute la Suisse Transport et sauvetage : 50% du montant de la facture
Médicaments sur prescription	Liste des médicaments avec tarifs (LMT) et liste des spécialités (LS)
Lentilles et lunettes	180 CHF par an jusqu’à 18 ans
Cures balnéaires	10 CHF par jour, 21 jours par an, pour les frais de logement

Podologue : quel remboursement en Suisse ?

L'assurance maladie de base (LaMal) prend en charge le remboursement des soins podologiques médicaux uniquement pour les personnes diabétiques, à condition qu'ils soient prescrits par un médecin et effectués par du personnel infirmier qualifié ou des podologues. En effet, les soins podologiques réguliers sont importants pour les personnes souffrant de diabète, afin de prévenir les complications comme les plaies ouvertes, les infections et les risques d'amputation.

Votre assurance complémentaire rembourse généralement les séances de podologies si elles sont prescrites par un médecin. Les conditions de remboursement varient en fonction de votre police d'assurance complémentaire.

A moins que vous ne soyez diabétique, vos semelles orthopédiques ne seront donc pas prises en charge par l'assurance de base, mais elles pourront l'être par votre assurance complémentaire si vous disposez d'une ordonnance d'un médecin.

Psychologue : quel remboursement en Suisse ?

En Suisse, depuis le 1er juillet 2022, la prise en charge des séances de psychothérapie par les psychologues-psychothérapeutes est possible sous l'assurance maladie de base (LaMal), mais avec certaines conditions :

• les séances de psychothérapie doivent être prescrites par un médecin
• les psychologues-psychothérapeutes doivent disposer des qualifications nécessaires : avoir trois ans d'expérience clinique en psychothérapie et exercer leur profession de manière indépendante

Les assurances complémentaires des caisses-maladie peuvent quand à elle couvrir une partie plus ou moins importante des prestations/traitements psychologiques, même sans ordonnance. Renseignez-vous auprès de votre assurance maladie pour connaître les conditions de prise en charge.

Le tarif pour les séances de psychothérapie a été fixé à 154,80 CHF de l'heure. Ce tarif est valable au moins jusqu'au 31 décembre 2024, et a été mis en place comme solution transitoire pour permettre la mise en œuvre du modèle de prescription dès le 1er juillet 2022.

Lunettes : quel remboursement en Suisse ?

En Suisse, le remboursement des frais pour les lunettes et les lentilles de contact varie en fonction de l'âge et du type d'assurance :

• Pour les adultes, l'assurance maladie de base (LAMal) ne couvre généralement pas les frais de lunettes et de lentilles de contact, à moins qu'il ne s'agisse de cas spécifiques liés à une maladie.
• Pour les enfants jusqu'à 18 ans révolus, l'assurance de base rembourse jusqu'à CHF 180 par année pour les verres de lunettes ou les lentilles, à condition qu'ils soient achetés en Suisse et prescrits par un ophtalmologue.

Pour une couverture plus étendue, il est conseillé de souscrire à une assurance complémentaire. Les assurances complémentaires peuvent offrir différents niveaux de remboursement pour les lunettes et les lentilles de contact, selon le plan choisi. Ces remboursements peuvent varier en montant et en fréquence (par exemple, tous les trois ans), et dépendent de la politique spécifique de chaque assurance complémentaire.

Soins dentaires : quel remboursement en Suisse ?

En principe, les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base, sauf s'ils sont dus à une maladie grave ou ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave non évitable du système de la mastication. En cas d’accident, les soins dentaires sont remboursés seulement si aucune assurance ne les prend en charge.

Les frais dentaires courants comme les traitements des caries, les contrôles annuels ou les détartrages ne sont donc pas pris en compte par votre assurance de base.

Il peut donc être nécessaire de souscrire une assurance complémentaire, qui pourra couvrir les prestations suivantes :

• Prophylaxie et hygiène dentaire
• Appareils dentaires
• Soins conservateurs
• Extractions de dents
• Prothèses dentaires (couronnes, dents à pivots, bridges et prothèses)
• Corrections de malpositions dentaires
• Radiographie

Les caisses d’assurances maladie remboursent vos frais d’orthodontie seulement si le diagnostic a été réalisé après la souscription de l’assurance. De plus, votre demande de souscription à l’assurance peut être refusée. C’est pourquoi il est conseillé de souscrire une assurance complémentaire pour soins dentaires le plus rapidement possible.

Psychiatre : quel remboursement en Suisse ?

Les traitements des psychiatres et des psychiatres-psychothérapeutes sont remboursés à 90% par l’assurance de base.

Les séjours stationnaires en cliniques psychiatriques sont également remboursés, suivant les règles du nouveau financement hospitalier. Les traitements en cliniques psychiatriques sont remboursés sur la base de forfaits journaliers, avec une structure tarifaire unique pour toute la Suisse introduite en 2018.

Ambulance : quel remboursement en Suisse ?

En Suisse, l'assurance maladie de base (LaMal) rembourse les frais de transport par ambulance sous certaines conditions.

• Si le transport est médicalement nécessaire et que le patient ne peut pas se rendre à l'hôpital par ses propres moyens, l'assurance maladie de base couvre 50% des coûts jusqu'à un maximum de 500 CHF par an.
• En cas d'urgence vitale, où l'utilisation d'une ambulance est indispensable, la prise en charge peut monter jusqu'à 5000 CHF annuels.

Notez que ces montants varient en fonction des caisses maladie et des cantons. Pour une couverture plus complète, notamment pour les frais de sauvetage et de rapatriement, une assurance complémentaire ou une assurance accident privée peut être nécessaire.

Fitness : quel remboursement en Suisse ?

L’assurance maladie de base en Suisse ne couvre pas les abonnements de fitness. Cependant, les assurances complémentaires peuvent offrir un remboursement pour ces frais, sous certaines conditions.

Par exemple, les assureurs Group Mutuel, Helsana et Innova proposent des remboursements des frais de fitness pouvant aller jusqu'à 75% des abonnements fitness.

Vasectomie : quel remboursement en Suisse ?

En règle générale, les procédures de vasectomie ne sont pas couvertes par l'assurance maladie de base en Suisse. Le coût d'une vasectomie peut varier, mais il se situe généralement autour de 800 CHF.

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Quelle est l’adresse pour le remboursement assurance maladie ?

Pour le remboursement de vos frais de soins par votre assurance maladie, vous devez envoyer vos justificatifs à votre caisse maladie. Cet envoi de factures et justificatifs peut être réalisé par courrier à l’adresse de votre caisse maladie.

Voici un tableau des adresses des assurances maladie :

Assurance maladie	Adresse remboursement des soins
Assura remboursement	Remboursement de frais de traitement Assura Case postale 4 1052 Le Mont-sur-Lausanne
CSS remboursement	CSS AssuranceCase postale 25506002 Lucerne
Helsana remboursement	Helsana Assurances SACase postale8081 Zurich

Cependant, aujourd’hui, il est également possible de faire un envoi en ligne, via internet. Pour cela, il vous suffit de vous rendre sur le site internet de votre assurance maladie et de suivre la procédure. Vous aurez besoin de scanner vos factures et justificatifs pour les transférer sur votre ordinateur.

Si vous êtes un frontalier, vous pouvez contacter l’institution commune LAMal et faire vos démarches en ligne.

Quel est le délai de remboursement par l’assurance maladie ?

Le délai de remboursement dépend de votre caisse d’assurance maladie et de la complexité de la demande. En moyenne, ce délai est souvent de l'ordre de 2 à 4 semaines.

Voici un tableau indicatif des délais de remboursement moyens des assurances :

Assurance	Délai de remboursement moyen
Assura	2 semaines
CSS	2 à 3 semaines
Groupe Mutuel	2 semaines
Helsana	7 à 10 jours
Supra	6 jours
Swica	30 jours

Vous concernant, à partir de la réception de la facture de soins, vous avez 5 ans dans l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal et 2 ans pour les assurances complémentaires selon la LCA pour demander le remboursement des prestations. Passé ces délais, vous perdez votre droit au remboursement.

Remboursements de l'assurance maladie : quels frais restent à charge ?

Quel que soit le système de remboursement de votre assureur (tiers payant ou tiers garant), une part des frais de santé restera toujours à votre charge : c'est la participation aux coûts de l'assurance maladie. Elle se compose de trois éléments :

1. La franchise
2. La quote-part
3. La contribution aux frais d’hospitalisation.

Ces mécanismes sont conçus pour partager les coûts entre l'assuré et l'assureur et encourager une utilisation responsable des services de santé. Voici les trois composantes de la participation aux coûts :

	Participation aux coûts de l'assurance maladie en Suisse
La franchise	Montant fixe à charge de l'assuré, qui choisit le montant de 300 à 2'500 CHF.
La quote-part	Une fois la franchise d'assurance maladie atteinte, l'assuré paie une quote-part de 10% des frais de traitement, plafonnée à CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants, indépendamment de la franchise choisie.
La contribution aux frais d’hospitalisation	En cas de séjour hospitalier, la contribution s’élève à CHF 15 par jour d’hospitalisation. Les enfants de moins de 18 ans et les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans sont exemptés de cette contribution​​.

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