Quels sont les remboursements de l'assurance maladie en Suisse en 2023 ?
En Suisse, le principe de remboursement des coûts existe. Cela signifie que les frais de soins sont remboursés par l’assurance maladie après la réalisation des prestations de soins.
Mais quels sont les remboursement de l'assurance maladie et comment ça fonctionne ?
Dans ce guide exclusif, nous verrons comment fonctionne le remboursement de l'assurance maladie, quels sont les montants remboursés et les prestations prises en charge.
Remboursement assurance maladie : les points à retenir
- L'assurance maladie en Suisse rembourse une partie des frais engagés pour les consultations médicales, les médicaments, les traitements et les hospitalisations nécessaires.
- Les assurés doivent d'abord atteindre leur franchise annuelle avant de bénéficier d'un remboursement. Le montant de la franchise est fixé par l'assureur et peut varier selon les contrats.
- En plus de la franchise, les assurés doivent payer une quote-part sur certains traitements. Cette quote-part est généralement un pourcentage du coût total des soins et est également définie par l'assureur.
- Les assureurs remboursent généralement un pourcentage prédéfini des frais engagés après la franchise et la quote-part. Ce taux de remboursement peut varier selon les prestations, par exemple, les médicaments peuvent être remboursés à un taux différent des consultations médicales.
- Dans de nombreux cas, les prestataires de soins, tels que les médecins et les pharmacies, peuvent facturer directement l'assureur pour les services fournis, ce qui signifie que l'assuré n'a pas à avancer les frais et à attendre un remboursement.
Comment fonctionne le remboursement des soins de l’assurance maladie ?
L’assurance obligatoire de base LaMal rembourse les prestations prévues par la loi qui sont fournies à titre volontaire. Selon la loi, elle prend en charge les prestations efficaces, adéquates, et économiques, c’est-à-dire les prestations en cas de maladie, de maternité et d’accident si la personne assurée ne dispose d’aucune autre couverture dans ce domaine.
Dans le cas où un prestataire de soin ou un professionnel de santé réalise une prestation que l’assurance ne doit pas obligatoirement prendre en charge, il doit en informer le patient.
En bref, pour que le remboursement des soins de l’assurance maladie fonctionne, il existe une réelle organisation entre :
- Les autorités : la loi prévoit des prestations qui doivent être prises en charge par l’assurance obligatoire
- Fournisseur/prestataires de soins : si le fournisseur de soin réalise des prestations non couvertes par l’assurance obligatoire, il doit en informer le patient
- Assureur : toutes les assurances maladie doivent prendre en charge le même volume de prestations prévues par la loi, ils ne peuvent pas rembourser un soin qui n’est pas prévu par la loi
- Assuré : l’assuré effectue lui-même le règlement et se fait rembourser par sa caisse d’assurance maladie (tiers garant) ou l’assuré n’a pas besoin de payer le prestataire de soin car il est payé par l’assurance maladie directement (tiers payant)
Au niveau de la rémunération des prestataires de soins, ces derniers réalisent des factures sur une base de tarifs fixés avec les assureurs dans des conventions. Mais il arrive que dans certains cas, ce soit les autorités compétentes qui approuvent les conventions tarifaires et fixent les tarifs et les prix.
Les tarifs doivent être conformes aux principes d’équité et d’économicité et à la loi.
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Remboursement par les caisses maladie : tiers garant ou tiers payant ?
Il existe deux manières de rémunérer les dispensaires de soins ou fournisseurs de prestations : le tiers garant et le tiers payant.
Cependant, c’est le système du tiers garant qui s'applique d’office sauf s’il existe une convention contraire entre les assureurs et le fournisseur de prestation.
Avant de choisir sa caisse, l’assuré doit veiller à ce que sa pratique (tiers garant ou tiers payant) lui convienne. Une fois le contrat conclu, il ne pourra pas s’opposer à ce que son dispensaire de soin adresse ses factures directement à son assureur car cela relèvera de son domaine de compétences.
Tiers payant explication
Le tiers payant de l’assurance maladie est un mécanisme permettant de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l’assurance maladie lors d’une consultation médicale. La caisse d’assurance maladie verse elle-même le prix de la consultation aux professionnels de santé.
Le tiers payant pour une assurance signifie que vous n’aurez aucun frais à avancer sur la part des soins remboursés par l’assurance maladie.
De plus en plus de caisses utilisent le système du tiers payant, qui s’avère pratique pour les assurés au niveau administratif.
Tiers garant explication
Le système du tiers garant est prévu par défaut dans la loi sur l’assurance maladie (LaMal). L’assuré paie lui-même ses factures et adresse ensuite une facture à sa caisse maladie. Une fois la facture reçue, la caisse déduit la franchise et la quote-part, et elle rembourse le montant restant.
Pour le tiers garant, les caisses d’assurances maladies bon marché reportent le remboursement du montant jusqu’à 3 mois après le paiement de la facture par le bénéficiaire. Cela évite aux patients les moins solvables de se retrouver en difficulté de paiement si les facturations sont élevées.
Dans le cas où l’assuré ne peut pas payer une prestation, il y a plusieurs solutions :
- Tiers soldant : l’assuré peut céder son droit au remboursement par l’assureur au fournisseur de prestation
- Demander une facture à payer ultérieurement (avec un délai par exemple de 10 ou 20 jours)
Comment faire pour se faire rembourser les soins médicaux avec l’assurance maladie ?
Le tiers garant est le contraire du tiers payant. Avec le tiers garant, vous devrez payer votre consultation chez le médecin ou les médicaments qui vous sont prescrits, et vous pourrez ensuite envoyer la facture à votre caisse d’assurance tiers garant pour qu’elle procède à son remboursement.
Dans le système du tiers garant, pour se faire rembourser les frais médicaux, il faut suivre les consignes suivantes. Lorsque vous recevez une facture d’un prestataire de soin, elle est en général accompagnée d’un justificatif de remboursement. C’est ce justificatif qui doit être envoyé à l’assurance maladie avec tous les autres reçus relatifs à l’achat de médicaments. N’oubliez pas de préciser votre numéro d’assuré lors de l’envoi des justificatifs.
Même si l’assurance commencera à vous rembourser une fois que vous aurez atteint votre franchise, vous pouvez envoyer les premières factures pour que l’assurance commence à comptabiliser vos frais. Ensuite, lorsque votre franchise sera atteinte, le remboursement de l’assurance maladie s’élèvera à 90% de vos frais médicaux. Les 10% restants seront à votre charge ; c’est la quote-part.
Les caisses maladies suivantes sont sous le système du tiers garant :
- Supra
- Sanagate
- Assura
- Sanitas Compact One
- CSS
- Intras.
Dans le système du tiers payant, c’est votre caisse d’assurance maladie qui rembourse votre prestataire de soin. Vous n’avez pas de démarches administratives à réaliser. Il faut juste que vous payiez la quote-part qui est égale à 10% de vos frais médicaux (sauf exceptions)
Voici la liste complète des assurant maladies utilisant le tiers payant en Suisse :
- Caisses maladies membres du Groupe Mutuel (sauf Supra)
- Atupri
- CSS
- Assura
- Sanitas
- Allianz
- AMB Assurance
- AXA
- Krankenkasse
- Helsana
- Avenir
- Avanex.
Quel est le délai de remboursement par l’assurance maladie ?
Le délai de remboursement dépend de votre caisse d’assurance maladie. Il est environ de deux semaines dans le cadre du tiers garant.
Par exemple, le Groupe Mutuel rembourse les frais médicaux sous un délai moyen de deux semaines environ après réception des factures. Le décompte de remboursement est envoyé par courrier et prend une semaine supplémentaire pour vous parvenir. Le remboursement d'Assura se fait en moins de 30 jours.
Voici un tableau récapitulatif des délais de remboursement des assurances :
| Assurance | Délai de remboursement |
|---|---|
| Groupe Mutuel | 2 semaines |
| Supra | 6 jours |
| Swica | 30 jours |
| CSS | 2 à 3 semaines |
| Helsana | 7 à 10 jours |
Vous concernant, à partir de la réception de la facture de soins, vous avez 5 ans dans l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal et 2 ans pour les assurances complémentaires selon la LCA pour demander le remboursement des prestations. Passé ces délais, vous perdez votre droit au remboursement.
Calcul du remboursement de l’assurance maladie
Illustrons le remboursement que vous recevrez de l'assurance maladie. Imaginons que vos traitements annuels se sont élevés à 1200 francs et vous avez choisi une franchise minimum de 300 francs.
La quote part de 10% s’applique sur le restant de la facture, une fois la franchise payée donc sur 900 francs. Voici le calcul :
1200-300 = 900 francs
Le calcul de la quote part se fait sur le restant, donc sur les 900 francs restants, la quote part s’élève à 90 francs. L’assurance maladie prendra à sa charge le reste, c’est à dire 810 francs.
Qu’est ce qui est remboursé par l’assurance maladie de base ?
L’assurance de base couvre certaines prestations qui sont définies dans la loi sur l’assurance-maladie. Ces prestations sont donc les mêmes pour toutes les assurances : Assura, Helsana, Groupe Mutuel, et CSS.
Voici un tableau récapitulatif des prestations couvertes par les assurances de base :
| Prestations | Assurance |
|---|---|
| Hospitalisation | Après 25 ans : 15 CHF par jour |
| Frais de traitement |
|
| Médicaments sur prescription | Liste des médicaments avec tarifs (LMT) et liste des spécialites (LS) |
| Lentilles et lunettes | 180 CHF par an jusqu’à 18 ans |
| Cures balnéaires | 10 CHF par jour, 21 jours par an, pour les frais de logement |
Psychologue remboursement : est-ce pris en charge par l’assurance obligatoire ?
Depuis le 19 mars 2021, les psychologues-psyhothérapeutes peuvent facturer leurs prestations à la charge de l’assurance obligatoire à titre indépendant. La seule condition est la prescription médicale de la prestation.
Psychiatre remboursement : est-ce pris en charge par l’assurance obligatoire ?
Les traitements des psychiatres et des psychiatres-psychothérapeutes sont remboursés à 90% par l’assurance de base.
Fitness remboursement : est-ce pris en charge par l’assurance obligatoire ?
L’assurance maladie de base en Suisse ne couvre pas les abonnements de fitness.
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Remboursement soins dentaires en suisse
En principe, les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base. Les plombages en cas de carie et les frais d’orthodontie (comme les appareils dentaires pour les enfants) ne sont pas remboursés.
L’assurance base couvre uniquement les soins dentaires sous deux conditions :
Ils sont dus à une maladie grave ou ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave non évitable du système de la mastication. En cas d’accident, les soins dentaires sont remboursés seulement si aucune assurance ne les prend en charge.
Il peut donc être nécessaire de souscrire une assurance complémentaire. Une assurance complémentaire soins dentaires couvrira les prestations suivantes :
- Prophylaxie et hygiène dentaire
- Soins conservateurs
- Extractions de dents
- Prothèses dentaires (couronnes, dents à pivots, bridges et prothèses)
- Corrections de malpositions dentaires
- Radiographie
Les caisses d’assurances maladie remboursement vos frais d’orthodontie seulement si le diagnostic a été réalisé après la souscription de l’assurance. De plus, votre demande de souscription à l’assurance peut être refusée. C’est pourquoi il est conseillé de souscrire une assurance complémentaire pour soins dentaires le plus rapidement possible.
Quelle est l’adresse pour le remboursement assurance maladie ?
Pour le remboursement de vos frais de soins par votre assurance maladie, vous devez envoyer vos justificatifs à votre caisse maladie. Cet envoi de factures et justificatifs peut être réalisé par courrier à l’adresse de votre caisse maladie.
Voici un tableau des adresses des assurances maladie :
| Assurance maladie | Adresse remboursement des soins |
|---|---|
| Assura remboursement | Remboursement de frais de traitement Assura Case postale 4 1052 Le Mont-sur-Lausanne |
| CSS remboursement | CSS AssuranceCase postale 25506002 Lucerne |
| Helsana remboursement | Helsana Assurances SACase postale8081 Zurich |
Cependant, aujourd’hui, il est également possible de faire un envoi en ligne, via internet. Pour cela, il vous suffit de vous rendre sur le site internet de votre assurance maladie et de suivre la procédure. Vous aurez besoin de scanner vos factures et justificatifs pour les transférer sur votre ordinateur.
Si vous êtes un frontalier, vous pouvez contacter l’institution commune LAMal et faire vos démarches en ligne.
Assurance maladie remboursement pour les étrangers : comment ça fonctionne ?
Il est possible de se faire rembourser certains soins reçus à l’étranger, sous certaines conditions.
La carte européenne d’assurance maladie (CEAM) prend en charge les frais médicaux engagés à l’étranger, et notamment en Suisse. En Suisse, ceux qui possèdent cette carte bénéficient donc d’une prise en charge par les services publics dans les conditions de remboursement fixés par le pays.
