Comment fonctionne le tiers garant d'assurance maladie en Suisse ?
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En Suisse, il existe deux systèmes de remboursement de l’assurance maladie : le système du tiers payant et du tiers garant. Nous vous parlons dans cet article du tiers garant. Qui est le tiers garant ? Que fait-il exactement ? Est-ce un système de remboursement obligatoire ? Quelle différence avec le tiers payant ?
Nous répondons à toutes vos questions, et bien plus, dans cet article.
Tiers garant : à retenir
- Le tiers garant est un système de remboursement d'assurance maladie.
- Vous payez vos dépenses santé et envoyez la facture à votre Caisse.
- Votre caisse d'assurance maladie procède alors au remboursement.
- Vous payez des primes moins chères car l'assureur ne gère pas l'administratif.
- Le tiers garant s'oppose au système du tiers payant.
- Avec ce dernier, les factures sont envoyées directement à la Caisse.
Qu'est-ce qu'un tiers garant ?
Opposé du tiers payant, le tiers garant est un système de remboursement appliqué par certaines assurances maladie. Avec ce système, vous devrez directement payer vos factures de médicaments prescrits. Vous devez ensuite envoyer cette facture à votre caisse maladie afin qu’elle l’enregistre et s’occupe de son remboursement.
Avec ce système, c’est l’assuré qui règle ses factures, mais aussi la quote-part d'assurance maladie et ses primes d'assurance maladie. Ce n’est qu’une fois que la franchise annuelle est atteinte que la Caisse d'assurance rembourse l’assuré. L’assuré envoie toutes ses factures au fur et à mesure pour que sa caisse maladie fasse le décompte de la franchise.
Même si ce système est plus contraignant pour l’assuré, car il doit gérer lui-même le règlement des factures et les envoyer à son assurance, le tiers garant présente un avantage non négligeable : son coût moins élevé. Souscrire une offre d’assurance-maladie en tiers garant permet en effet de profiter d’une réduction sur sa prime d’assurance.
Quand opter pour le tiers garant en assurance maladie ?
Il est recommandé de choisir le tiers payant si vous avez suffisament de liquidités pour avancer le prix de vos dépenses médicales et attendre le remboursement de votre assurance maladie. À l'inverse, préférez le tiers payant si vous n'avez pas beaucoup de réserve financière, ou si n'avez pas de temps à accorder à la gestion des factures.
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Quels sont les avantages et inconvénients du tiers garant en assurance maladie ?
Voici les différents avantages du système du tiers garant :
- La prime d’assurance-maladie de base a un prix moins élevé.
Bon à savoir
En effet, les assurances ont moins de charge administrative (car une partie est à la responsabilité de l’assuré) ce qui explique cette diminution de prime significative comparée au montant des primes des offres en tiers payant.
- En cas d'erreur de facturation, l’assuré le réalise plus rapidement et peut facilement demander une correction.
- L’assuré réalise plus facilement les coûts qu’engendrent les prestations de santé.
- La protection des données : les patients n’ont pas l’obligation de transmettre la facture à la caisse-maladie.
Cela peut être le cas lors d’une franchise d'assurance maladie élevée, ou quand l’assuré ne veut pas que des tierces personnes soient au courant de son traitement.
Exemple
Une famille de 4 personnes qui doit payer 4 primes d’assurance-maladie peut être tentée par ce système. En effet, le tiers garant peut permettre à cette famille de faire des économies conséquentes à la fin de l’année.
Quant aux inconvénients du tiers garant, les voici :
- L’assuré doit être en mesure de payer directement toutes ses factures.
- Vous envoyez vos factures à chaque fois, en veillant à ne pas les perdre : la démarche peut être fastidieuse.
- Il est désormais possible de trouver des assurances maladies sans le tiers garant à prix abordable.
- Les délais de remboursement peuvent être très longs (jusqu’à 3 mois).
- Chaque année, plus de 15 % des factures de médecin ne sont pas bien envoyées aux Caisses par les assurés.
Quelle différence entre tiers garant et tiers payant ?
Comme vous l’aurez compris, le tiers payant est le contraire du tiers garant. Alors que le tiers garant vous demande de payer après avoir reçu votre facture de médicaments prescrits par le médecin, le tiers payant permet de ne rien payer sur le moment. En effet, votre médecin envoie directement la facture à votre caisse maladie. Cette dernière procède ensuite à son remboursement.
| Tiers garant | Tiers payant |
|---|---|
| L'assuré paye la prestation médicale puis se charge d'envoyer la facture à sa Caisse d'assurance maladie. Celle-ci rembourse ensuite l'assuré. | Les factures sont envoyées par le médecin directement à votre Caisse d'assurance maladie, qui procède ensuite au remboursement. |
Les caisses maladie choisissent l’un des deux systèmes, ce qui leur permet de se différencier par le prix notamment.
Attention
Le tiers payant est donc l’inverse du tiers garant. L’assuré utilisant le système du tiers payant ne sera pas pour autant dispensé de payer la quote-part et la franchise, ces dernières étant toujours à sa charge.
Quelle est la liste des Caisses proposant le tiers payant ?
Seules quelques assureurs maladie proposent le tiers garant :
- L'assurance maladie Assura
- L'assurance maladie Supra
- L'assurance maladie CSS
- L'assurance maladie Simplon
- L'assurance maladie Maxi.ch
- L'assurance maladie Compact (Sanitas Compact One)
- L'assurance maladie Sanagate
- L'assurance maladie Intras
Le tiers payant est en revanche proposé par la majorité des assurances maladie.
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Tiers garant : quels sont les délais de remboursement des assureurs maladie ?
Voici les délais de remboursement du tiers garant par les différents assureurs :
| Caisses maladie | Délais de remboursement |
|---|---|
| Assura | Pour le tiers garant, 90 % des factures sont remboursées en moins de 30 jours. Si vous n’avez pas reçu la totalité de vos remboursements dans ce délai, l’assurance vous invite à patienter |
| Groupe Mutuel | Les délais de remboursement des frais médicaux sont d’environ 2 semaines. Le décompte de remboursement prend une semaine supplémentaire pour vous parvenir |
| CSS | Frais médicaux remboursés sous 2 à 3 semaines environ |
| Helsana | Les délais sont de 7 à 10 jours |
| Supra | Les délais de remboursement du tiers garant sont d’environ 6 jours |
Tiers garant : quelle est la procédure de remboursement ?
La procédure de remboursement du système de tiers garant est la suivante :
- Le médecin transmet la facture au patient
- Le patient copie la facture à l’assurance
- L'assurance va elle-même rembourser le patient.
La législation n’a pas de délai de remboursement des prestations obligatoires, ceci à cause du temps nécessaire à l’assureur pour faire le contrôle des factures. Néanmoins, en général, la caisse maladie exécute le remboursement dans les 30 jours après avoir reçu les factures de l’assuré.
Bon à savoir
Si des éléments venaient à manquer au dossier, alors ce délai d’1 mois peut être rallongé. Également, si le médecin doit être contacté par la caisse, alors les délais de contrôle et donc de remboursement sont aussi plus longs.
