Quote part assurance maladie : définition et montant en 2024
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Découvrir la méthodologieToute personne résidant en Suisse a l’obligation d’être affiliée à une assurance maladie. Par conséquent, elle a également l’obligation de participer aux coûts des traitements. Ces coûts sont représentés par une franchise et une quote-part.
Alors, qu'est-ce que la quote part ? Devez-vous la payez et quel est son montant ? Quand payer la quote part d'assurance maladie ? Y a-t-il aussi une quote part avec l'assurance maladie compélementaire ? Réponses à vos questions !
Quote part assurance maladie : à retenir
- La quote part est une participation aux coûts de LAMal.
- Elle doit être payée une fois la franchise d'assurance épuisée.
- Elle est égale à 10 % des frais de traitement.
- Son plafond est de 700 CHF par année civile.
- La quote part d'assurance complémentaire est renseignée dans votre contrat.
- Pour les enfants, la quote-part est de 350 CHF maximum par année civile.
- Pas de quote part pour les femmes enceintes.
Qu'est-ce que la quote-part de l'assurance maladie en Suisse ?
La quote-part de l'assurance maladie est une participation financière que chaque assuré doit assumer pour les frais de santé, une fois que la franchise annuelle a été atteinte. Elle représente un pourcentage des coûts des soins, généralement fixé à 10 %, que l'assuré doit payer de sa poche jusqu'à un plafond annuel déterminé. Pour l’assurance de base (LAMal), ce plafond est de 700 CHF pour les adultes et de 350 CHF pour les enfants. Au-delà de ce montant, la caisse d’assurance prend en charge l’intégralité des frais.
L'intérêt de la quote-part est d'encourager une utilisation raisonnée des services de santé, en incitant les assurés à gérer leurs dépenses de manière plus consciente. Cela aide aussi à répartir les coûts des soins dans le système d’assurance suisse, en allégeant partiellement la charge financière des assureurs.
Bon à savoir
À la différence de la franchise, le montant de la quote-part ne peut pas être choisi librement.
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Quelle différence entre franchise et quote part d'assurance maladie ?
La franchise d'assurance maladie et la quote-part sont deux concepts différents, bien qu’ils définissent tous deux une partie des frais que l’assuré doit payer.
- La franchise est un montant fixe que l’assuré choisit en début d’année (de 300 CHF minimum jusqu'à 2 500 CHF). La franchise est le montant que l’assuré doit payer intégralement avant que la caisse d’assurance commence à participer aux frais.
- La quote-part s’applique une frois la franchise payée et couvre un pourcentage (en général 10 %) des frais de santé restant jusqu’au plafond de quote part annuel. Par exemple, si un assuré a déjà payé sa franchise et consulte un médecin pour un montant de 100 CHF, il paiera 10 CHF (10 %), tandis que la caisse d’assurance couvrira les 90 CHF restants.
Pour résumer :
| Fonctionnement | |
|---|---|
| Franchise | Contribution fixe versée chaque année et variant de 300 à 2 500 CHF |
| Quote-part | Montant à verser (10 % des frais du traitement) une fois la franchise payée |
| Prime | Contribution fixe versée mensuellement à partir de la souscription du contrat |
Comment est calculée la quote part d'assurance maladie ?
La quote-part d’assurance maladie est calculée en appliquant un pourcentage de 10 % sur les frais de santé engagés par l’assuré, une fois que celui-ci a atteint sa franchise annuelle. Autrement dit, après avoir payé intégralement les soins jusqu’au montant de sa franchise, l’assuré partage les frais restants avec son assureur à hauteur de 10 % pour lui et 90 % pour l’assurance.
La quote-part est plafonnée pour éviter des coûts excessifs pour les assurés. Ce montant maximum annuel est fixé par la loi et s’élève actuellement à 700 CHF par an pour les adultes et 350 CHF pour les enfants. Une fois ce plafond atteint, l’assurance prend en charge 100 % des frais restants pour l’année en cours.
Exemple
Supposons qu’un assuré ait choisi une franchise de 500 francs et qu’il engage pour 2 000 francs de frais médicaux au cours de l’année :
- L'assuré paie d’abord 500 CHF de sa poche pour atteindre le montant de sa franchise.
- Pour les 1 500 CHF restants, l’assuré paie 10 %, soit 150 CHF.
- Ainsi, sur la dépense médicale de 2 000 francs, l'assuré débourse 650 CHF et l'assureur prend en charge 1 350 CHF.
Si les frais de santé augmentaient encore dans l’année, l’assuré continuerait de payer 10 % sur chaque facture médicale et ce, jusqu'à atteindre le plafond de 700 annuel de 700 CHF. Une fois ce maximum atteint, l’assurance couvrirait l’ensemble des frais médicaux restants pour l’année.
Dans quels cas la quote part d'assurance maladie peut-elle varier ?
Quote part femme enceinte
Pour les prestations légales de maternité, aucune participation aux coûts n’est due. Cela concerne les femmes ayant dépassé leur 13ème semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après leur accouchement.
Quote part enfants
L’assurance de base prévoit une quote-part annuelle de 350 CHF maximum par enfant. Et, lorsque plus de 2 enfants d’une même famille sont affiliés à la même caisse maladie, la quote-part est limitée à 1'000 CHF/an au total pour tous les enfants.
| Nombre d’enfants | Quote-part (CHF) | Plafond (CHF) |
|---|---|---|
| 1 | 10 % | 350 |
| 2 | 10 % | 700 |
| 3 et plus | 10 % | 1 000 |
Quote part médicaments
Pour les médicaments, deux quotes-parts différentes sont applicables :
- Quote-part de 10 % : destinée aux médicaments génériques.
- Quote-part de 20 % : destinée aux médicaments originaux pour lesquels un générique est disponible.
En revanche, la quote-part reste fixée à 10 % lorsque :
- Une contre-indication médicale existe à l’utilisation du générique.
- Une différence de prix entre la formule originale et le générique est inférieure à 20 %.
Quote part hospitalisation
Cette quote-part en cas d'hospitalisation se nomme également la contribution aux frais d’hospitalisation. C’est ce que doivent verser les patients en cas de séjour hospitalier. Cette quote-part est de 15 CHF par jour d’hospitalisation. Cependant, les enfants de moins de 18 ans, et les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans sont exemptés de cette contribution aux frais d’hospitalisation.
Une exception est donc faite pour :
- les enfants jusqu’à 18 ans,
- les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans,
- les femmes enceintes pour les prestations en cas de maternité,
- les femmes enceintes pour les prestations en cas de maladie, d’accident et d’infirmités congénitales à partir de la 13ème semaine de grossesse jusqu'à 8 semaines après l'accouchement.
Pour résumer :
| Situations | Quote-part assurance maladie |
|---|---|
| Situation normale | 10 % des frais de traitement avec plafond à 700 CHF par année civile |
| Médicament |
|
| Hospitalisation | 15 CHF par jour d’hospitalisation (sauf pour les moins de 18 ans et les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans) |
| Femme enceinte |
|
| Enfant |
|
L'assurance maladie complémentaire a-t-elle aussi une quote part ?
Oui, les assurances maladies complémentaires en Suisse peuvent également inclure une quote-part, bien que cela dépende des prestations et des conditions propres à chaque assureur. Contrairement à l’assurance de base (LAMal), où la quote-part est standardisée à 10 % avec un plafond fixe, les assurances complémentaires peuvent appliquer différents montants et pourcentages de quote-part, souvent spécifiques aux types de prestations couvertes.
Par exemple, une assurance complémentaire médecines alternatives, soins dentaires ou séjours en division privée peut exiger une participation de l’assuré sous forme d'une quote-part. Celle-ci varie généralement de 10 % à 20 % du coût des soins et peut ou non être assortie d’un plafond annuel. Certains assureurs proposent des options permettant de moduler la quote-part ou le montant de couverture pour ajuster la prime de l’assurance complémentaire.
Voici, à titre comparatif, les différentes quote-parts appliquées par les caisses d'assurance maladie complémentaire suisses :
| Caisse complémentaire | Prestations | Quote-part appliquée | Plafond annuel quote-part |
|---|---|---|---|
| Groupe Mutuel | Médecines alternatives | 10 % | Jusqu'à 500 CHF selon l'option choisie |
| Soins dentaires | 15 % | Jusqu'à 1 000 CHF | |
| Séjour en division privée | 20 % | Variable selon les prestations | |
| CSS | Lunettes et lentilles | 0 % si prime spéciale, sinon 10% | Plafond de 300 CHF pour la vue |
| Médecines naturelles | 20 % | Plafond de 1 500 CHF | |
| Soins dentaires | 15 % | Variable, en fonction de l’âge et du forfait | |
| Helsana | Soins dentaires | 25 % | Jusqu'à 1 500 CHF |
| Médecines complémentaires | 10 % | Jusqu'à 1 000 CHF | |
| Séjours en division semi-privée | 10 % | Aucune limite selon le contrat | |
| Swica | Médecines alternatives et médecines douces | 10 % ou 20 % | Plafond de 2 000 CHF |
| Lunettes et lentilles | 10 % | Plafond de 300 CHF | |
| Sanitas | Soins dentaires | 15 % à 20 % | Jusqu'à 2 000 CHF |
| Traitement à l’étranger | 20 % | Limite variable, selon la durée du séjour | |
| Assura | Médecines alternatives | 10 % | Jusqu’à 1 500 CHF |
| Soins dentaires | 20 % | Jusqu’à 1 000 CHF |
