Selbstbehalt bei Krankenkasse: Definition und Betrag 2024)

Jede in der Schweiz wohnhafte Person ist verpflichtet, einer Krankenversicherung beizutreten. Folglich ist sie auch verpflichtet, sich an den Behandlungskosten zu beteiligen. Diese Kosten werden durch eine Franchise und einen Selbstbehalt repräsentiert.

Was ist nun der Selbstbehalt ? Müssen Sie ihn bezahlen und wenn ja, wie hoch ist er? Wann ist der Selbstbehalt bei Krankenkasse zu zahlen? Unterscheidet sich der Selbstbehalt zwischen der Grundversicherung und der Zusatzversicherung? Antworten auf Ihre Fragen!

Selbstbehalt Krankenkasse: Definition

Der Selbstbehalt bei der Krankenkasse ist eine Kostenbeteiligung, die von der Krankenkasse getragen wird. Er wird fällig, wenn der Versicherte seine Franchise ausschöpft, das heisst zu dem Zeitpunkt, an dem der Versicherte die Franchise bezahlt hat. Sie kann von der Grundversicherung oder von der Zusatzversicherung in Rechnung gestellt werden.

Die Krankenversicherung besteht also aus drei miteinander verbundenen Elementen:

1. der Selbsbehalt bei der Krankenkasse
2. die Franchise bei Krankenkasse
3. die Krankenkassenprämie

Hier ist die Zusammenfassung:

Element	Erklärungen
Selbstbehalt	Betrag, der zu zahlen ist, wenn Ihre Franchise ausgeschöpft ist (10 % der Behandlungsgebühr)
Franchise	Fester Beitrag, der jedes Jahr gezahlt wird Kann von 300 bis 2 500 CHF variieren
Prämie	Fester Beitrag, der bei Vertragsabschluss gezahlt wird (zusätzlich zum Selbstbehalt)

• Selbstbehalt : Wenn die von Ihnen gewählte Franchise ausgeschöpft ist, wird ein Krankenkasse Selbstbehalt fällig. Diese ist unabhängig von der Höhe der gewählten Franchise fällig.

Der Selbstbehalt bei der Krankenkasse in der Schweiz beträgt gleich 10 % Ihrer Behandlungskosten. Es gelten jedoch Ausnahmen für Kinder, Schwangere, beim Kauf von Medikamenten und im Zusammenhang mit einem Unfall. Der Selbstbehalt darf 700 CHF für Erwachsene bzw. 300 CHF für Kinder pro Kalenderjahr nicht überschreiten.

• Franchise: ein fester Betrag, den ein Versicherter jährlich an seine Krankenkasse zahlt, um sich an den Kosten für die Bearbeitung der Versicherung zu beteiligen. Die Krankenkasse Franchise ist eng mit dem Selbstbehalt verknüpft, da der Selbstbehalt erst dann zur Anwendung kommt, wenn die Franchise ausgeschöpft ist.

• Prämie : Preis, den der Versicherte zahlen muss, um Versicherungsschutz zu erhalten. Das ist der Betrag, den Sie an Ihre Krankenkasse zahlen, um gegen die Risiken versichert zu sein, die Sie mit Ihrer Krankenkasse vereinbart haben.

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Was ist der maximale Selbstbehalt bei Krankenkasse?

Wenn Sie die Grundversicherung abgeschlossen haben, gilt der Selbstbehalt, sobald Sie die von Ihnen gewählte Franchise überschreiten.

Er beträgt 10 % der Behandlungskosten und ihre Obergrenze liegt bei 700 CHF pro Kalenderjahr..

Wie hoch sind die verschiedenen Selbstbehalte bei der Krankenkasse?

Der Selbstbehalt bei Krankenkasse variiert je nach einer Reihe von Situationen. Die Einzelheiten finden Sie unten.

• Selbstbehalt für eine schwangere Frau : Für die gesetzlichen Leistungen bei Mutterschaft ist keine Kostenbeteiligung fällig. Dies gilt für Frauen, die die 13. Schwangerschaftswoche überschritten haben, bis zu 8 Wochen nach der Entbindung.

• Selbstbehalt für Kinder bei Krankenkasse : Die Grundversicherung sieht einen Selbstbehalt von maximal 350 CHF pro Kind und Kalenderjahr vor. Und wenn mehr als zwei Kinder einer Familie bei der gleichen Krankenkasse versichert sind, ist der Selbstbehalt auf insgesamt 1 000 CHF für alle Kinder begrenzt.

Anzahl der Kinder	Franchise (CHF)	Selbstbehalt (CHF)	Obergrenze (CHF)
1	0	350	350
2	0	350	700
3 und mehr	0	350	1 000

• Selbstbehalt für Medikamente : Für Medikamente gelten zwei verschiedene Quotenanteile:
  • 10 % Quote: für Generika
  • 20 % Quote: für Originalmedikamente, für die ein Generikum verfügbar ist.

Dagegen bleibt der Selbstbehalt auf 10 % festgelegt, wenn:

• Es besteht eine medizinische Kontraindikation für die Verwendung des Generikums
• Ein Preisunterschied zwischen der Originalformel und dem Generikum beträgt weniger als 20 %.

Betrag des Selbstbehalts	Erklärungen
Selbstbehalt von 10 %	Generika
Selbstbehalt von 20 %	Originalmedikamente

• Selbstbehalt bei Spitalaufenthalt : wird auch der Beitrag zu den Spitalkosten genannt. Das ist der Betrag, den Patienten bei einem Spitalaufenthalt zahlen müssen. Dieser Spitalkostenanteil beträgt 15 CHF pro Tag des Spitalaufenthalts. Kinder unter 18 Jahren und junge Erwachsene in Ausbildung unter 25 Jahren sind jedoch von diesem Beitrag zu den Spitalkosten befreit.

Eine Ausnahme wird daher gemacht für:

• Kinder bis 18 Jahre,
• Junge Erwachsene in Ausbildung unter 25 Jahren
• Schwangere Frauen für Leistungen bei Mutterschaft
• Schwangere Frauen für Leistungen bei Krankheit, Unfall und Geburtsgebrechen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Entbindung.

• Selbstbehalt bei Unfall : Jede Person, die mindestens 8 Stunden pro Woche für denselben Arbeitgeber arbeitet, hat durch diesen eine Unfallversicherung. Daher kann man beim Abschluss einer Versicherung zwischen einer Versicherung mit Unfalldeckung und einer Versicherung ohne Unfalldeckung wählen.

Wenn ein Arbeitnehmer bei einem Unfall durch seinen Arbeitgeber versichert ist, spricht man von einer UVG-Deckung. UVG-Versicherte müssen keine Kostenbeteiligung bezahlen (kein Selbstbehalt und keine Franchise).

Hier eine zusammenfassende Tabelle des Selbstbehalts in verschiedenen Situationen:

Situationen	Selbstbehalt bei Krankenkasse
Normale Situation	10 % der Behandlungskosten mit einer Obergrenze von 700 CHF pro Kalenderjahr
Medikament	10 % für Generika 20 % für Originalmedikamente
Spitalaufenthalt	15 CHF pro Tag des Spitalaufenthalts (ausser für Personen unter 18 Jahren und junge Erwachsene in Ausbildung unter 25 Jahren)
Schwangere Frau	0 CHF für Frauen, die die 13. Schwangerschaftswoche überschritten haben, bis zur 8. Woche nach der Entbindung 0 CHF für die gesetzlichen Mutterschaftsleistungen
Kind	350 CHF maximal pro Kind pro Kalenderjahr 1 000 CHF insgesamt für alle Kinder, wenn mehrere Kinder aus einer Familie in der Krankenkasse sind

Beispiel für die Berechnung des Selbstbehalts

Lassen Sie uns die Finanzierung der Krankenkasse und damit auch die Funktionsweise des Selbstbehalts anhand eines Beispiels veranschaulichen. Ihre jährlichen Behandlungen beliefen sich auf 1 200 CHF und Sie haben eine Mindestfranchise von 300 CHF gewählt.

Die Berechnung des Selbstbehalts erfolgt auf dem Rest, also beträgt der Selbstbehalt von den verbleibenden 900 CHF 90 CHF. Die Krankenkasse übernimmt den Rest, das heisst 810 CHF.

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Wie hoch ist der Selbstbehalt der Zusatzversicherung?

Die Zusatzversicherungen legen die Selbstbehalte in den Abschlussverträgen fest. Jede Zusatzversicherung wendet eine Franchise und einen Selbstbehalt an, die häufig der Höhe der Selbstbehalte für eine Grundversicherung entsprechen.